哥倫布醫療｜國家衛健委：通報處理江蘇東台醫院C肝事件

哥倫布醫療導語：6月19日訊東台市人民醫院院長及分管副院長被免職，取消東台市人民醫院三級乙等資格。

感染患者69例

近日，國家衛健委公布關於江蘇省東台市人民醫院發生血液透析患者感染C肝事件有關情況的通報。

經調查認定，該事件共導致69例患者感染C肝，是一起因感染預防與控制工作制度落實不到位等引起的嚴重院內感染事件。

事情開始於4月12日，東台市人民醫院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現消化道臨床癥狀，分別於4月15日、19日送檢C肝抗體和C肝病毒核酸檢測，檢測結果均為陽性。

該院遂對血液透析患者進行B肝、C肝病原學檢查，至5月12日，接受病原學檢查的38例患者中有11例C肝抗體檢測結果陽性。

5月13日，東台市人民醫院向東台市衛生健康委報告該院疑似發生院內感染。經篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。

醫院存在的主要問題

文件指出，此次事件暴露出當事醫院「以病人為中心」觀念淡薄，盲目追求規模擴張，疏於質量安全管理，重大風險防範意識不強，感染防控措施執行不力，對存在的問題不整改，長期「帶病」運行等一系列問題。

東台市人民醫院存在的主要問題包括：

（一）血液凈化中心布局流程不合理。普通透析區、B肝患者透析區、C肝患者透析區和其他需隔離患者的透析區域之間未建立規範的物理隔離，各隔離透析區共用通道和護士工作站，隔離透析區內物品未專區專用。透析治療區域內洗手池設置數量少、距離遠，有的隔離透析區內無洗手池。

（二）血液凈化中心人力配備和能力不足。2019年2月血液凈化中心的透析機由32台增加至49台，血液透析治療量顯著增加，但醫生和護士並未相應增加，且多名護士未經過血液凈化專業培訓。僅有兼職工程師1名，未達到設置20台以上的透析機應當配備1名專職技師的要求。

（三）感染防控制度措施執行不力。該院161例血液透析患者中，有31例未按規定進行每6個月一次的例行傳染病標誌物複查。需隔離透析的傳染病患者未按要求在隔離透析治療區進行專機透析，隔離透析患者和非隔離透析患者在不同透析治療區之間流動，混用透析機。各透析治療區之間護士和所用透析機未做到相對固定。肝素使用量與實際透析工作量存在較大差距，存在用藥不規範和不安全注射的風險。手衛生制度不落實，存在以使用手套代替洗手的現象。消毒隔離制度執行不力，環境及物表保潔不到位。

（四）醫院感染監測與傳染病報告制度未執行。未按照《醫院感染管理辦法》的規定規範實施感染監測，未及時發現感染病例和感染隱患，確診傳染病病例未在規定時間內及時上報。

醫院降級、責任人被處罰

江蘇省有關部門已根據乾部管理許可權和《醫院感染管理辦法》等規定，對相關責任人進行了嚴肅查處。對東台市人民醫院黨委書記、院長和分管副院長予以免職，並進一步調查處理。

對鹽城市和東台市衛生健康委相關負責人和醫院相關責任人予以相應處理。鹽城市衛生健康委已經責令東台市人民醫院血液凈化中心停業整頓，並將透析患者分流至其他醫院繼續治療。

對涉事5名醫師、14名護士分別處以暫停執業6個月至1年執業活動，直到吊銷執業證書的處罰。

江蘇省衛生健康委取消東台市人民醫院三級乙等資格，按二級綜合醫院管理，整改期1年。

據哥倫布醫療查詢，東台市人民醫院已成立70年有餘，在2016年2月被江蘇省衛健委確認為三級乙等綜合醫院，是南通大學非直屬附屬的醫院之一，每年門急診總人次60多萬。

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衛健委要求各級醫院要以此為戒、舉一反三，凡是違規違法行為，必須立即糾正，如有違反，從重、從嚴處理。