清晨高血壓更危險，合理管控是關鍵！

清晨血壓升高是促發心腦血管事件的重要因素，有效控制清晨高血壓具有重要意義。

眾所周知，高血壓是心血管事件的危險因素之一，積極降壓可以使患者在心血管事件各級預防中獲得收益。近些年，有大量臨床研究證明血壓波動和清晨血壓上升對患者造成的危害絲毫不遜色於持續性血壓增高。因此，平穩降壓與控制清晨血壓也成為了臨床工作中抗高血壓治療的一大重點。

在6月12日的青年直播間中，我們有幸請到了來自北京安貞醫院心內科的信滿坤教授。他從定義出發，立足指南並異塵餘生相關臨床研究，為我們闡明了清晨高血壓的危害和治療必要性。同時參與直播的還有海軍總醫院心內科主任醫師李田昌和北京大學第三醫院腎內科主任醫師唐雯。筆者特將直播與評論整合後與一線臨床醫師分享，希望本次直播課程可為各位同道在控制清晨血壓的問題上帶來新的理解。

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什麼是清晨血壓？

在中華醫學會心血管病學分會高血壓學組發布的《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》中將清晨血壓定義為：清晨醒後1h內、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態血壓記錄的起床後2h或早晨6:00~10:00間的血壓。

清晨高血壓的危害以及控制現狀

2007年啟動的動態血壓國際合作研究顯示了不同時段收縮壓升高導致的心血管風險，仔細觀察我們不難發現，晨間以及夜間血壓高危害更大，需要我們格外重視。

《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》也認為：清晨血壓升高是促發心腦血管事件的重要因素且與腎臟損害密切相關，因此有效控制清晨高血壓具有重要意義；清晨血壓對心血管事件具有預測價值，是卒中事件最強的獨立預測因子。因此，在心血管事件尤其高發的7-10點，平穩控制血壓以避免血壓晨峰對於降低心血管事件風險尤為重要。

同總體控制率低的殘酷現實相似，在我國高血壓患者中清晨高血壓的控制率也不容樂觀。總體未達標率高達54.5%：單用鈣通道阻滯劑（CCB）組的未達標率為58.4%，單用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）組未達標率為57.0%，單用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）組未達標率最高，為63.5%，單用β受體阻滯劑組未達標率稍低，為50.5%。而在影響清晨血壓控制的眾多原因中，血壓管理不善是最主要的因素，即：所用降壓藥物無法平穩有效控制24h血壓。

清晨高血壓治療策略

鑒於24h及清晨血壓控制率低的現狀，《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》給出了針對清晨高血壓的治療策略：使用半衰期24h及以上、每日1次服藥可控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳；使用安全且可長期堅持使用的藥物，提高患者依從性；對於單純清晨高血壓者調整服藥時間；使用心腦獲益臨床試驗證據充分並可真正降低長期心腦血管事件的藥物，改善高血壓患者的生存質量。

圖1：針對清晨高血壓的治療策略

基於該理論，一系列探究控制清晨血壓優選藥物的臨床試驗不斷為臨床用藥提供了實踐支持。一項名為Smith的隨機、平行組研究對588例患者，隨訪12周後對奧美沙坦降低晨峰血壓和夜間血壓的療效進行了評估。結果顯示，8周時奧美沙坦組晨峰血壓降壓達標率高達31.6%，顯著高於氯沙坦組的14.9%和纈沙坦組的14.6%。

圖2：Smith研究顯示：8周時奧美沙坦清晨血壓降壓達標率是纈沙坦兩倍

2012年發布的EXPO研究也印證了奧美沙坦在中國患者中穩定晨峰血壓的優良表現：經過24周治療後，基線時晨峰血壓超過預設值50%以上（≥23 mmHg）的患者血壓達標率達80%，顯著降低中國輕-中度高血壓患者的24h血壓及血壓晨峰。

另外，在2016年發表的大規模、前瞻性、為期2年的真實世界觀察性研究（HONEST研究），對22373例既往未服用過奧美沙坦的日本原發性高血壓患者以奧美沙坦10或20 mg/d治療，並評估家測血壓(患者分別是在清醒後1小時內、排尿後、早晨用藥和進餐前、坐位靜息1-2分鐘後測量的清晨血壓；睡前、坐位靜息1-2分鐘後測量的夜間血壓)變化。結果顯示，以奧美沙坦為基礎的治療可顯著降低亞洲高血壓患者清晨家庭血壓及診室血壓。

圖3：HONEST研究證明奧美沙坦有助於清晨家庭血壓達標

在臨床工作中，晨峰現象非常普遍，但夜間病理性低血壓伴晨峰現象尚少見。一旦發生，我們需要明確夜間病理性低血壓的原因：是否存在用藥不當？患者是否存在有效循環血量不足？是否有其他共患病？若為藥物使用所致病理性低血壓，應積極調整藥物種類、使用時間和劑量。

完善動態血壓心電監測後調整藥物治療北京大學第三醫院腎內科主任醫師 唐雯

對於大多數患者來講，夜間低血壓較為隱匿，不易被患者察覺；若患者存在夜間血壓低並伴晨峰現象，首先需要考慮患者用藥是否合理。正常人群血壓呈現兩峰一谷的杓型血壓變化，若高血壓患者白天服用較為長效的降壓藥物，夜晚使用藥物相對短效且強效，那麼在血壓節律基礎上疊加藥物作用就會出現顯著血壓降低。此時需要患者進一步24小時動態心電圖及血壓監測，在此基礎上行調整藥物治療。

當患者存在高血壓伴冠脈肌橋時，會服用地爾硫卓等藥物，一日兩次方法用藥時患者胸悶癥狀會有明顯改善。但需要注意，地爾硫卓也可以降低心率和血壓：有些患者偶然在測量血壓時或許可以捕捉到低血壓，但次日清晨複測血壓正常或出現晨峰現象。對於此類患者，建議停夜間用藥並將日常降壓藥服用時間提前於清晨睜眼時。兩種方法聯合可以助力患者血壓穩定控制。

高血壓所導致的包括腎臟在內的靶器官損害往往與血壓負荷相關，清晨高血壓無疑會導致腎功能損害，且清晨血液較為粘稠，可能會影響腎血流灌注。除了高血壓本身，臨床不當使用某些降壓藥物也可能會導致腎功能損害，短時間內大幅降壓會減少腎血流量，造成灌注不足。

首先我們可以肯定，清晨高血壓與腎臟損害有關，研究證明清晨血壓升高會導致尿微量白蛋白增加，也會造成腎小管損傷。當患者總體血壓較高且合併清晨高血壓，對腎臟損害會進一步加重，造成腎功能損害。另外，當患者存在清晨高血壓，則有很大可能性患者並存腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活，日後發生腎功能受損概率大大增加。這也提示我們，對於此類患者應積極阻斷RAAS。

清晨高血壓主要與人清晨交感活性高及藥物半衰期不足以覆蓋晨間時刻兩個因素相關。奧美沙坦酯降壓效果確切，具有以「2046」為特點的降壓機制：2指奧美沙坦特殊雙鏈結構，4指4個AT1 受體結合位點，使得AT1的空間構型發生完全順時針改變，高濃度AngII或強機械刺激也很難激活AT1受體，進而達成AT1受體0激活。而且，它的半衰期足夠長，有腎臟保護功能且不影響患者心率。

從病理生理角度，清晨人的兒茶酚胺激素水準較高，且RAAS處於激活狀態，兩因疊加則會導致清晨血壓升高；而血壓升高和波動都會造成靶器官損害。當造成腎損害時，會發生惡性循環：腎臟無法對血壓進行調節進一步導致血壓情況惡化。奧美沙坦是RAAS阻斷劑中半衰期長且強效的藥物，且在腎臟中存在局部RAAS阻斷作用。這種腎保護作用對控制清晨高血壓具有得天獨厚的優勢。

我認為，清晨血壓升高與人體活動和降壓藥物控制不佳相關。眾所周知ACEI和ARB可以顯著降低尿蛋白和血肌酐，奧美沙坦作為「超級坦」具有強效降壓和24小時覆蓋的優勢，更具有逆轉心肌重構和保護腎臟的作用。此外，奧美沙坦的性價比較高，對減輕患者藥物花費所致的經濟負擔也有積極意義。

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