牛津病理分型能預測 IgA 腎病患者的長期預後

IgA 腎病（IgAN）是全世界範圍內最常見的腎小球疾病。已有許多研究證實牛津病理分型的 MEST（M：系膜增生；E：毛細血管內皮增生；S：節段性腎小球硬化；T：腎小管萎縮/間質纖維化）病理指標獨立於臨床指標之外，直接與腎臟結局相關。近期的一項大型研究還證實了新月體（C）對預後判斷的價值。

VALIGA 研究是眾多驗證牛津病理分型的臨床研究中規模最大的研究之一，從歐洲 13 個國家的 53 家中心入選了 1147 名原發性 IgAN 患者。證實了 MEST 病變對各種臨床特徵的 IgAN 患者預後的預測價值，並且回顧性評價了糖皮質激素在經 MEST 評分選擇的 IgAN 患者中的治療效應。

由於病理生理途徑不同，IgAN 的進展速度不同。有些患者在隨訪的第一年可能不會發展為腎衰竭，但仍可能在隨後的幾十年裡具有相當大的發生腎衰竭的風險。因此，在長期隨訪研究中評價 MEST-C 評分與腎臟預後的關係是重要的臨床問題。目前還不清楚長時間隨訪後，IgAN 的腎臟病理病變是否仍與腎臟結局有關。因此本研究設想在 VALIGA 隊列中，通過延長隨訪時間來評價 MEST-C 評分與腎臟結局之間的關係。研究結果相關文章發表於近期的 NDT 雜誌上。

為了完成本項研究，VALIGA 研究的隨訪更新至 2015 年 12 月。成人 eGFR 用 MDRD 公式計算，兒童 eGFR 用 Schwartz 公式計算。腎衰竭定義為 eGFR ≤ 15 ml/min/1.73m²。用兩個臨床結局來評價腎臟病理變數的預測價值：（1）進展到 eGFR 降低 50% 或腎衰竭的聯合終點；（2）隨訪期間 eGFR 降低的速度（eGFR 斜率）。

最終從原始 VALIGA 研究的 1147 名患者中納入了 1130 名患者進行此項延長隨訪的研究，中位隨訪 7 年（0.08 年 ～ 35 年）時間，其中 51% 來自於原始 VALIGA 研究中中位隨訪時間長達 4.7 年的患者。所有患者都是歐洲居民，97.6% 是白人。大部分患者都是處在 CKD1～3 期時行腎活檢的。27% 患者有動脈粥樣硬化。受試者腎活檢時的基線特徵見表 1，受試者的隨訪數據和臨床結局見表 2。

表 1 1130 名 IgAN 患者腎活檢時的基線特徵 表 2 隨訪數據和臨床結局

經過對 VALIGA 隊列的長期隨訪，212 名患者（18.8%）進展至腎衰竭（CKD5 期），255 名患者（23.5%）出現 eGFR 降低 50%。總共有 279 名患者（27.4%）達到聯合終點。與 MEST 評分增加 1U 相關的聯合終點的校正比例 HR 值為 1.62（95%CI1.40-1.87，P<0.001）。

在長期隨訪的多因素生存分析中，腎活檢時臨床變數（如基線 eGFR、蛋白尿和平均動脈壓 MAP 等）與腎臟的聯合終點事件和腎功能丟失速度均強烈相關。在整個隊列中，M1，S1 和 T1-T2 以及總的 MEST 評分都與腎臟聯合終點事件獨立相關（P<0.01）。MEST 評分與預測 GFR 降低的速度有關（β係數-0.16，P<0.001）。僅僅只有 T 病變與整個隊列人群 eGFR 下降的速度有關，而 C 病變僅僅只在未接受免疫抑製治療的患者中與 eGFR 下降的速度有關。年齡對這些相關性沒有修飾效應，提示這一關聯在兒童和成人中都可被證實。

MEST 對中位隨訪時間長達 7 年和 25 年時的腎臟聯合終點事件的校正 HR 值分別是 1.65（95%CI1.38-1.96；P<0.001）和 1.62（95%CI 1.40-1.87；P<0.001）。

在單獨的預後分析中，包含所有病理學指標（MEST，C 和動脈粥樣硬化）的模型較基礎模型提升了對臨床預後的辨別能力，提升性能在 5 年時（綜合判別改進 IDI +2.0%）和整個隨訪過程中（35 年時的 IDI +1.8%）是相似的。在風險再分類分析中，觀察到了類似的好處。包含所有病理學指標的模型較基礎模型，在 5 年時對風險再分類能力提高 2.7%（P = 0.001），在 35 年時對風險再分類能力提高 2.4%（P<0.001）。

VAGILA 隊列的長期隨訪分析結果顯示，腎活檢病理的 MEST-C 評分與 IgAN 患者腎衰竭進展的風險獨立相關，這一相關性在所有年齡組的 IgAN 患者和腎活檢後的幾十年內均保持不變。這些結果進一步強調了關鍵的組織病理學改變在未來 IgAN 臨床試驗中的潛在價值。