雙相障礙的抑鬱發作與單相抑鬱的鑒別診斷

抑鬱發作通常是雙相情感障礙的初始表現，那麼雙相障礙患者前期的抑鬱發作與單相抑鬱癥狀有沒有區別？雙相障礙和單相抑鬱的治療存在關鍵差異，早期識別這兩個病症的癥狀具有重要意義。

發表在Acta Psychiatrica Scandinavica上的一項研究，使用大型、具有代表性的社區樣本，評估了發展為躁狂或輕躁狂的精神病性特徵，並對轉躁前的抑鬱和單相抑鬱進行了比較。

方法

基線時（T0）選取3021例14-24歲的青少年和年輕成人，在10年的時間內進行了四次評估。研究階段包括隨訪調查（T1，T2，T3）和家庭研究（T1，T3）。第一次隨訪調查（T1）僅針對14-17歲的基線個體，而第二次和第三次隨訪針對所有個體。T1階段反應率為88%（自基線以來的中位數間隔：1.6年；間隔範圍1.2-2.1年），T2為84%（自基線以來的中位數間隔：3.5年；間期2.8-4.1年），T3為73%（自基線以來的中值時間間隔：8.2年；間隔範圍7.3-10.6年）。在最初3021人的總樣本中，隻參加了一次評估的佔7%，兩次的佔16%，三次和四次的分別為48%和29%；93%的參與者至少進行了一次後續評估。

結果

抑鬱、躁狂和輕躁狂發作頻率

976例受試者經歷至少一次嚴重或輕微的抑鬱發作，之前無躁狂或輕躁狂癥狀。在這些人群中，有35名患者（3.6%）隨後發展了輕躁狂（HE，n=16）或躁狂（ME，n=19）；在941例單相抑鬱的患者中，再次抑鬱發作的有659名。因此，本研究對發展了躁狂發作（n=35）和保持單相抑鬱（n=659）的受試者進行了比較。轉躁的受試者報告有較低的教育水準，但性別和年齡沒有顯著差異（表1）。在第一次抑鬱發作之前，各組間焦慮症、物質濫用或ADHD的發生率沒有顯著差異（表2）。

雙相障礙初期的抑鬱癥狀

如果僅根據DSM定義的9個廣泛癥狀診斷標準，單相和雙相障礙的抑鬱癥狀總體類似（表3），只有兩種癥狀在雙相障礙的早期抑鬱發作中更頻繁：無價值感、過度內疚自責（80% vs. 56%, OR=2.52）；反覆的死亡、自殺意念或企圖（74%vs. 50%, OR=2.31）。

如果對特定嚴重性指標進行更詳細的評估，就會發現進一步的差異：憂鬱特徵在早期雙相抑鬱中更常見，差異最明顯的是「完全喪失快感」（OR=2.53）和「早晨心情更糟糕」（OR=4.30）。

結論

潛在轉換躁狂患者的初始抑鬱發作，特點是顯著增加的自殺（odds ratio, OR=2.31）、更高的無價值感和過度內疚感（OR=2.52）、完全喪失的樂趣（OR=2.53）和晝夜變化（早晨的情緒更糟糕，OR=4.30）。未發現食慾過剩、嗜睡和精神運動癥狀方面的顯著差異。

初始抑鬱發作的癥狀特徵可用於鑒定隨後轉變為雙相障礙的風險，臨床醫生可以綜合這些癥狀特徵以及其他已知的風險因素（如家族史），及時準確鑒別診斷雙相障礙風險個體。

鑒別診斷

鑒於雙相障礙的病程中抑鬱發作的頻率高於躁狂，哪些線索提示患者罹患的可能是雙相而非單相抑鬱？以下三組提示或有助於兩者的鑒別。

一、提示雙相而非單相抑鬱的因素

• 癥狀於青春期前出現；

• 抑鬱發作時程短；

• 抑鬱發作頻率高；

• 呈現季節模式；

• 癥狀於產後出現；

• 多種抗抑鬱葯治療失敗；

• 對抗抑鬱治療無應答；

• 對抗抑鬱治療應答過於迅速*；

• 對抗抑鬱治療應答不穩定*；

• 抗抑鬱葯治療後煩躁不安、激越、失眠；

• 雙相障礙家族史；

• 人際關係不穩定史；

• 頻繁遭遇職業問題；

• 頻繁遭遇法律問題；

• 使用酒精及藥物。

（*：轉躁）

二、其它提示

• 伴有典型躁狂發作的雙相障礙 I 型的診斷通常早於雙相 II 型；

• 患者主要的心境狀態可能為易激惹，而非情感高漲，認識到這一點或有助於診斷；

• 更多地關注患者的活動增加而非心境改變可進一步提高診斷準確率；

• 雙相障礙與自殺風險的顯著升高相關；

• 雙相障礙患者常採用高度致死性的自殺手段。

三、可能與雙相障礙相關的因素

• 早發；

• 抑鬱發作的次數較多；

• 既往抗抑鬱葯轉躁史；

• 敵意及衝動的人格特質。