論四種藥物的服藥的先後秩序
聽眾留言：
醫師經常開具蒙脫石散、質子泵抑製劑、抗菌藥物、益生菌，這個組合去治療腸胃炎……你們是如何交待用藥秩序的？
醫師一般特別標註蒙脫石散是飯前的……我之前交待是：飯前先付蒙脫石散，半小時後質子泵抑製劑，飯後半小時抗菌葯，飯後2小時益生菌。
今天，我們不去討論醫師處方的合理性，隻討論四種藥物的服藥的先後秩序。
一、蒙脫石對部分藥物的吸附率
蒙脫石的藥用價值，早在唐代《本草拾遺》中就有記載：「主治草藥及諸菌毒，去油垢」。
現已證明，蒙脫石通過「吸附」病毒、細菌、毒素、藥物，發揮「主治草藥及諸菌毒」的作用。
用藥交待：無論是西藥還是中藥，都要與蒙脫石至少間隔1小時以上。
二、如何計算間隔時間？
蒙脫石散的常用劑量為：每次1袋（3g），每日三次。口服1袋蒙脫石散，剛好可以覆蓋正常成年人的整個胃腸壁，並且持續6小時以上。
血中藥物濃度的達峰時間（Tmax），可反應藥物的吸收速度。1.5個Tmax後，藥物基本完成在胃腸道的吸收。大部分藥物的吸收時間＜6小時。
因此，應先服用其它藥物，1.5個Tmax後再服用蒙脫石散。
例如，口服環丙沙星的達峰時間（Tmax）為1~2小時，服用環丙沙星3小時後，再服用蒙脫石散。
三、口服緩控釋製劑，怎麼辦？
緩控釋製劑，就是在胃腸道中緩慢釋放和吸收的製劑。例如，二甲雙胍緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片等。
二甲雙胍緩釋片的Tmax約7小時。也就是說，需要10.5小時（1.5個Tmax），二甲雙胍緩釋片才基本完成釋放和吸收過程。
蒙脫石對二甲雙胍的吸附高達99%。因此，如果正在服用二甲雙胍緩釋片，就盡量避免服用蒙脫石散。
或者，早餐前和午餐前服用蒙脫石散，晚餐時服用二甲雙胍緩釋片。
若口服24小時恆定釋放的硝苯地平緩釋片，或者口服每日2次的硝苯地平緩釋片，應盡量避免服用蒙脫石散。
四、奧美拉唑和蒙脫石散，誰先誰後？
雖然食物對奧美拉唑的吸收影響較小，但食物可刺激胃酸分泌。因此，要求早餐前服用質子泵抑製劑。
蒙脫石散也要求空腹服用，以保證蒙脫石散充分覆蓋在胃腸道黏膜表面。怎麼辦？
奧美拉唑，每日一次，早餐前0.5小時吞服。早餐、午餐、晚餐後3小時再口服蒙脫石散。
H2受體抑製劑，同理。
五、黃連素和慶大黴素，與眾不同
黃連素和慶大黴素，口服後吸收較少，在胃腸道中有高濃度，主要發揮局部抗菌作用。
蒙脫石散，對黃連素的吸附率高達97%，對慶大黴素的吸附率約60%。
因此，當蒙脫石散與黃連素、慶大黴素聯用時，至少應間隔6小時。
同理，口服萬古黴素治療難辨梭狀芽孢桿菌所致的偽膜性腸炎時，也應蒙脫石散至少間隔6小時。
六、與肝腸循環藥物，盡量避免聯用
肝腸循環藥物，特指經膽汁排入腸道，在腸道中又被重新吸收的藥物。例如：地高辛、地西泮、炔雌醇（避孕藥）、紅霉素、阿奇黴素等。
乳糖酸紅霉素，靜脈滴注後，主要在肝中濃縮和從膽汁排出，並進行腸肝循環，其中部分在腸道中被重吸收，僅約10%～15%自腎臟排泄。
蒙脫石散可吸附從膽汁排出的紅霉素，降低其血葯濃度，影響其抗菌作用，應盡量避免聯用。
因此，「用蒙脫石散預防阿奇黴素、紅霉素胃腸道反應」——不靠譜！
七、蒙脫石散與益生菌聯用，不一定合理
口服補液鹽，輔以益生菌，能夠有效縮短急性胃腸炎病程和減輕胃腸道癥狀的嚴重程度。蒙脫石散，也可縮短腹瀉持續時間、防止病程遷延。
但是，雙盲安慰劑隨機對照試驗結果顯示：鼠李糖乳桿菌GG聯合蒙脫石，與單獨使用鼠李糖乳桿菌GG的療效相似。
因此，蒙脫石散與益生菌聯用並不合理。
不過，國內有臨床研究認為，蒙脫石散與益生菌聯用，可使輪狀病毒所致秋季腹瀉的病程明顯縮短，治癒率大大提高。
目前可以肯定的是：蒙脫石散是物理吸附劑，沒有生物選擇性，不但吸附病毒，還吸附有益菌和有益物質，聯用時必須間隔2~3小時。
最後
回到聽眾留言，當時我的回復是：
今天再補充一句：
用藥先後秩序一定要結合患者病情，如果我拉肚子快走不動路了，我肯定馬上口服補液鹽和蒙脫石散。
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