乳腺癌專家分享：新輔助治療降期後還需要腋窩淋巴結清掃嗎？

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目前乳腺癌前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴結手術有哪些研究新進展？我國的診治現狀如何呢？

近日，在第四屆天津乳腺癌多學科綜合診療國際論壇中，來自全國不同地區的專家教授們結合本次大會的報告一起討論了目前乳腺癌前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴結手術的國內診療現狀，上海復旦大學附屬腫瘤醫院的柳光宇教授主持了這場討論會。

1. 在第四屆天津乳腺癌多學科綜合診療國際論壇中，Charles Balch 教授談到了關於新輔助治療降期後的腋窩淋巴結活檢手術問題，對此，我國國內的診治現狀是怎樣的呢？

河南省人民醫院劉慧教授：關於新輔助化療降期後淋巴結的處理，國際及國內指南都對此做了一些推薦，但是在我們的臨床實踐中，對於在新輔助化療前為N1，新輔助化療後降為N0的患者，國內很少有醫院開展免除腋窩淋巴結清掃對患者生存影響的臨床回顧性研究。因此，在臨床應用中，我們對此類患者在淋巴結處理方面是有所顧慮的。

本次大會中，Charles Balch 教授的報告給了我們一些很好的建議及啟發，相信在未來能夠在臨床實踐中得到應用，但是在目前現階段這些技術並沒有在臨床中普及開來，也值得進一步的深入研究。

2. 目前在臨床實際應用中關於前哨淋巴結活檢示蹤的方法有哪些呢？

上海復旦大學附屬華東醫院葛睿教授：隨著近幾年臨床實踐中規範化的管理及推廣，對於前哨淋巴結活檢的操作也越來越規範，我們醫院目前採用的是染料加熒光的雙示蹤的方法，核素示蹤方法還沒有完全開展。

雖然目前國際上幾個影響力比較大的研究都採用核素加染料雙示蹤方法得出的研究結果，但這些研究數據能否直接套用到我們的臨床實踐中還需進一步的思考。

另外，像Charles Balch 教授所談到關於新輔助治療降期後的腋窩淋巴結活檢問題及既往的前哨淋巴結活檢的數據，結合中國的國情及我們現階段的診療現狀，還有很多問題需要進一步關注和探究。比如，在國內，前哨淋巴結的活檢採用冰凍切片的方法進行驗證，而在國外，很多臨床試驗中大多採用的是石蠟組織，並且他們對於前哨淋巴結的石蠟切片在病理診斷中做的很規範，一個前哨淋巴結可以切約60張片子進行病理分析，這在國內是無法做到的，因此會導致微轉移及巨集轉移低估的情況。

所以，在我們的臨床實踐中，關於新輔助治療降期後的腋窩淋巴結清掃問題還需要更多中國的研究數據支持。

3. 國外有臨床試驗結果顯示，臨床淋巴結陰性乳腺癌行保乳術的患者做前哨淋巴結活檢時，發現1-2枚淋巴結巨集轉移，只要患者術後願意做輔助治療就可以不做腋窩淋巴結清掃，這一做法在中國的臨床實踐中是否可行呢？

河北省唐山市人民醫院馬傑教授：目前對於許多縣級醫院來說還沒有開展前哨淋巴結的手術，我希望能夠把前哨淋巴結手術這一比較簡單的術式在縣級醫院推廣開來，讓更多的乳腺癌患者受益。

對於行保乳術前哨淋巴結有1-2枚巨集轉移的患者，我們需採用雙示蹤的方法進行手術，從手術的角度把前哨淋巴結假陰性率降到最低。對於出現1-2枚淋巴結巨集轉移的患者，我們也需要結合實際情況跟患者及家屬充分的溝通。上述提到的臨床試驗的結果提示是沒有必要再做腋窩淋巴結清掃的，但在臨床中如果檢測到3枚淋巴結陽性，而1-2枚出現巨集轉移，從醫療安全的角度傾向於做淋巴結清掃。

關於乳腺癌前哨淋巴結活檢方面還有很多懸而未決的問題，包括本次討論的新輔助治療降期後（由N1變為N0）是否需要腋窩淋巴結清掃的問題在國外也有不同的見解。但總體來說，乳腺外科的手術在發展過程中是在做減法，腋窩淋巴結評估已經從原來做的「最徹底」的評估變成目前做的「最好」的評估。

而什麼才是最好的腋窩淋巴結手術，需要進一步的前瞻性的研究來尋找最適合我國國情的手術方式。

4. 在本次大會報告中，Charles Balch 教授也提到了腋窩逆向淋巴示蹤（ARM）方法的研究結果，ARM方法在國內的應用情況如何呢？

浙江省人民醫院宋向陽教授：ARM技術也就是腋窩逆向淋巴示蹤技術，我對這項技術也十分感興趣，一直在關注，這項技術在最近幾年似乎沒有較大的突破。

本次會議中Charles Balch 教授針對這項技術給我們介紹了新的研究進展及取得的成果。如果按照其所述研究的報導，在淋巴結活檢術後存在20%-40%淋巴水腫的前提下，ARM技術是非常實用且有意義的。但據我們了解，一些研究顯示單純前哨淋巴結活檢引起淋巴水腫比例約為0.6%，那在淋巴水腫比例如此低的情況下應用ARM技術能取得多大的臨床獲益呢，這值得我們進一步的思考。

ARM技術對淋巴引流和淋巴水腫的保護確實是有益的，問題就在於患者從中臨床獲益的多少。