兩類新型糖尿病藥物——鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RAs）已被證明可以減少心血管疾病合併糖尿病患者的不良結局。11月26日，美國心臟病學會（ACC）發布了《2018 ACC專家共識決策路徑：2型糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者降低心血管風險的新療法》以指導心血管科醫生了解並正確地使用這兩類藥物。
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圖1 專家共識決策路徑
新型糖尿病藥物的心血管獲益
共識中涉及的藥物包括2種SGLT2抑製劑（恩格列凈和坎格列凈）和4種GLP-1RAs（利拉魯肽、司美魯肽、艾塞那肽和利西拉來），總結了上述藥物的主要心血管結局試驗，但未包括新近發表的SGLT2抑製劑達格列凈（DECLARE-TIMI 58）和GLP-1RA阿必魯肽（Harmony預後研究）的研究結果。
此外，11月26日公布的PIONEER 6心血管預後試驗結果顯示，口服的GLP-1RA索馬魯肽降低了心血管和全因死亡率，但未顯著降低主要不良心血管事件（MACE）的整體複合主要終點。
表1 新型糖尿病藥物的心血管結局試驗
表2 SGLT2抑製劑減少心血管事件的潛在機制
表3 GLP-1RA減少心血管事件的潛在機制
選用哪類藥物？
SGLT2抑製劑和GLP-1RA，選哪類呢？一般認為，SGLT2抑製劑可以更好地減少心衰住院，而GLP-1RA可以更好地減少動脈粥樣硬化事件，如心肌梗死和卒中，但兩類藥物的獲益互有交叉。
在GLP-1RAs中，利拉魯肽的試驗結果令人印象特別深刻，它顯著降低了心肌梗死、卒中和心血管死亡；而兩種SGLT2抑製劑顯著減少了心衰住院，但心梗、卒中等ASCVD事件的減少方面並不那麼一致。
共識中指出，SGLT2抑製劑降低了MACE和心衰風險，但增加了生殖器真菌感染風險；GLP-1RAs可減少MACE，但與短暫的噁心和嘔吐有關。兩類藥物都有降低血壓和體重的益處，而且低血壓風險較低。
兩類藥物給葯途徑的差異可能會影響患者和醫生的決策，GLP-1RAs配有類似胰島素的針頭和筆，也方便了患者接受和使用。
表4 兩類藥物的比較
同類藥物如何選？
在SGLT2抑製劑中，根據現有的證據和總體獲益風險，首選恩格列凈。坎格列凈與下肢截肢風險增加有關，FDA對此發出了黑框警告。另一種SGLT2抑製劑埃格列凈（Ertugliflozin）在3期試驗中也觀察到截肢數量的增加，其尚未完成心血管結局試驗。據報導，目前為止恩格列凈和達格列凈未顯示會增加截肢率。截肢風險是否為類效應尚不清楚。對於有截肢、外周動脈疾病、神經病變或糖尿病足潰瘍病史的患者應謹慎使用。
在具有心血管獲益的GLP-1RAs中，利拉魯肽的心血管獲益數據最有說服力，目前應作為同類藥物的首選。
表5 SGLT2抑製劑和GLP-1RAs的禁忌證
圖2 ASCVD合併2型糖尿病患者的管理
醫脈通編譯自： ACC Consensus on New Diabetes Drugs to Reduce CV Outcomes. Medscape. Nov 27, 2018.
文獻索引：Sandeep R. Das, Brendan M. Everett, Kim K. Birtcher, et al. 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Novel Therapies for Cardiovascular Risk Reduction in Patients With Type 2 Diabetes and Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. Published online November 26, 2018.
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