APASL2019熱點丨配對肝活檢聯合肝臟硬度值檢測用於監測長期服用核苷（酸）藥物治療的慢B肝患者的組織學改善

編者按：肝臟組織學改善是衡量慢性乙型肝炎（慢B肝）治療療效和評估預後的重要參考指標，但要準確評估肝組織學改善，特別是要動態評估肝組織學變化，臨床上還面臨著挑戰。在第28屆亞太肝病學會年會（APASL2019）上發布了一項來自我國大樣本臨床研究的成果，有關長期抗病毒治療後肝臟組織學的變化和無創肝纖維化評估的應用。《國際肝病》特邀吉林大學第一醫院牛俊奇教授對該研究進行了點評。

原摘要標題： Paired liver biopsies in combination with serial liver stiffness measurements in monitoring histological improvement among CHB patients with long-term nucleos（t）ide analogue therapy（摘要號309）

研究主要內容概述

過去EFFORT研究結果已經表明，對HBeAg陽性的慢B肝患者，進行兩年的替比夫定優化治療策略，可以實現肝組織學顯著改善。該項研究對採用長達6年優化治療策略的患者在肝組織學改善和無創肝纖維化動態變化方面進行了進一步的評估。

該項研究入組了EFFORT研究中基線HBV DNA＜9 log10 copies/mL，ALT>2 ULN，並且在5年內沒有達到停葯標準的患者。入組患者連續使用替比夫定聯合或不聯合阿德福韋酯治療，在第6年時對入組患者進行肝組織活檢。研究期間，每6個月採用FibroScan檢測入組患者的肝硬度值（LSM）。

這項研究共入組56名患者，其中87.5%為男性，平均年齡為32.3歲。基線Knodell評分和Ishak評分中位數分別為5（2-11）分和2（1-5）分。研究結果顯示：在第6年，分別有82.1%（46/56）,41.1%（23/56）和80.4%（45/56）的患者達到HBV DNA<20 IU/mL，HBeAg消失和ALT復常。64.3%（36/56）的患者Knodell評分下降≥2分並且Ishak評分沒有進展。44.6%（25/56）的患者Ishak評分改善≥1分。LSM在治療前6個月下降迅速，隨後2年內下降緩慢，並在此後保持平穩。

因此，HBeAg陽性的初治患者，在長期抗病毒治療後可以實現持續的組織學改善，並且LSM在治療後期維持穩定。

精彩點評

慢性乙型肝炎（慢B肝）治療的遠期目標是提高生活質量及延長生存時間，而肝臟組織學改善是僅次於遠期目標的中長期治療目標，也是目前普遍認可的抗病毒療效評價指標。目前臨床實踐中都將肝臟病理評估作為評估肝纖維化的「金標準」，但傳統的病理評估受到取樣誤差、觀察者間/內誤差、有創性等因素的限制，因此無法作為抗病毒治療過程中纖維化評估的常規手段。近年來，越來越多的證據提示瞬時彈性成像技術檢測肝硬度值（LSM）作為一種無創肝纖維化評估手段，可用於評估初治患者的肝纖維化分期，但其在抗病毒治療過程中的應用價值仍待進一步確定。

本項研究首次在長達6年的前瞻性抗病毒B肝隊列中，通過配對肝活檢和規律序貫LSM檢測，評價了長期抗病毒治療的組織學改善情況及LSM的動態變化。研究結果顯示在長期抗病毒治療中，隨著肝臟炎症和纖維化的改善，LSM值呈「迅速下降-緩慢下降-持續穩定」的變化趨勢，考慮前期LSM迅速下降綜合反映了肝臟炎症和纖維化的緩解，後期LSM緩慢下降則更多反映了肝臟纖維化的逆轉。

此外，不論治療前基線LSM高或低，LSM在治療52周的相對下降量均與治療6年組織學肝纖維逆轉相關，進一步提示早期LSM的相對下降量，可能可用於預測遠期治療後肝纖維化逆轉。另一方面，考慮到該隊列皆為纖維化輕-中度的慢B肝患者，在抗病毒治療6年後95%的患者Ishak評分皆在2（含）以下，因此無法在該隊列中準確評估抗病毒治療後LSM值對肝纖維化的診斷效能。應使用LSM的絕對界值還是LSM的相對變化量來監測肝纖維化變化，仍有待進一步驗證。

值得一提的是，本項研究所有受試者都來自侯金林教授牽頭的重大專項課題組的24家研究中心歷時7年時間共同合作建立的大樣本臨床研究。因此，我們應重視建立和管理中國人的研究隊列和相關的臨床標本庫，循序漸進，持之以恆，利用我國病例資源豐富的優勢，通過紮實工作為我國慢B肝患者提供高質量的臨床研究數據，進一步提升我國慢B肝的防治水準。