《柳葉刀》大新聞：醫生開不開降壓藥，不能只看血壓？還要看什麼？

眾所周知，控制血壓有助於降低心血管疾病風險。臨床試驗顯示，收縮壓降低10 mm Hg可使中風風險降低約40%，心梗風險降低約20%。目前，臨床醫生對降壓治療的建議也大多都是基於血壓水準。

然而，《柳葉刀》最新發表的一項研究對長期以來的這種治療策略提出了挑戰。超百萬患者數據分析發現，基於整體心血管風險，而非僅根據血壓值判斷是否需要降壓治療，能夠預防更多心血管事件。

截圖來源：Lancet官網

這項回顧性隊列研究由倫敦衛生與熱帶醫學學院的團隊主導，在2011年1月1日至2016年3月31日期間，對超過122萬30-79歲無心血管事件、有過就診記錄的患者進行了分析。

在研究開始時，研究團隊評估了四種不同的降壓治療標準（但並未改變原有的治療）：

• 僅根據血壓標準：閾值≥140/90 mm Hg，根據該標準，有39.4%的患者需要治療（481,859人）。

• 僅根據10年心血管風險預測：QRISK2評分≥10%，QRISK2評分是包括對年齡、性別、種族、血壓、糖尿病、冠心病家族史、慢性腎病、血脂、類風濕性關節炎、用藥情況、體重、吸煙狀態等的綜合評估。有29.3%的患者符合（357,840人）。

• 根據2011年英國國家健康和臨床卓越研究所（NICE）指南：高於血壓閾值且出現靶器官損害，10年心血管風險QRISK2評分≥20%，已知腎病或糖尿病；或血壓高於160/100 mm Hg。有22.2%的患者符合（271,963人）。

• 根據即將推出的2019年NICE指南，將與血壓閾值結合QRISK2評分下調至≥10%，有26.8%的患者符合（327,429人）。

▲不同診斷標準下，需要降壓治療的患者比例。以血壓閾值判斷，覆蓋了所有2011 NICE指南下需治療的患者；但只看血壓和只看10年心血管風險，需要治療的患者只有部分重疊。（圖片來源：參考資料[1]）

研究團隊對患者進行隨訪，直至首次他們首次被診斷為心血管疾病（包括心梗、心絞痛等冠心病，中風等腦血管病）、出現死亡或2016年3月31日研究隨訪結束。結合以上數據，評估各種策略對心血管事件的預防程度。

在平均4.3年的隨訪期間，共有32,183名患者被診斷出心血管事件。在符合血壓閾值、10年心血管風險、2011 NICE指南、2019 NICE指南治療標準的患者中，分別有47%、55.6%、63.4%、67.9%的患者出現了心血管事件。

▲符合10年心血管風險QRISK2評分≥10%的人群中，出現心血管事件的比例最多，其次是符合血壓閾值的人群（圖片來源：參考資料[1]）

也就是說，如果按照相應的標準及時治療控制血壓，以10年心血管風險QRISK2評分≥10%作為啟動治療的標準，可以預防最多的心血管事件。相比2011和2019年NICE指南，基於心血管風險的治療策略可以分別多預防1/3和1/5心血管事件。

為了進一步驗證，研究人員又比對了不同血壓和QRISK2評分患者的心血管事件。結果發現，隨著QRISK2評分風險的增加，發生心血管事件的風險增加幅度遠遠大於只看血壓的情況。

▲無論是收縮壓（淺藍）和舒張壓（深藍）的高低，對心血管事件的預測都沒有QRISK2評分（紅）明顯（圖片來源：參考資料[1]）

牛津大學（University of Oxford）心血管學教授Paul Leeson評論表示，「這項研究非常有趣。風險評分高的人，未來出現心血管事件的概率更高，用藥能夠加強預防，這並不意外。但這也不一定意味這些人就會從針對血壓的藥物中獲益最多。」

顧慮有二。一來，如果隻依據心血管風險評分來決定是否吃降壓藥，可能會讓更多血壓較低但有其他危險因素的人群接受了治療，而另一些血壓偏高的人卻沒有得到治療。二來，如果隻依賴風險評分，醫生也很難分析血壓該降多少。

但整體而言，Paul Leeson教授贊同這項研究對目前治療方式的挑戰，「我們需要更系統的方法，來識別那些有血壓問題，且最容易因此出現心血管事件的患者。」

題圖來源：123RF

參考資料（可上下滑動查看）

[1] Emily Herrett, et al., (2019). Eligibility and subsequent burden of cardiovascular disease of four strategies for blood pressure-lowering treatment: a retrospective cohort study. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31359-5

[2] expert reaction to paper on identifying those eligible for blood pressure treatment and subsequent burden of cardiovascular disease. Retrieved July 26, 2019, from https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-paper-on-identifying-those-eligible-for-blood-pressure-treatment-and-subsequent-burden-of-cardiovascular-disease/

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