十月懷胎篇 | 狼瘡患者這樣做更好「孕」

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狼瘡患者孕期必須知道的幾件事兒

由於性激素在系統性紅斑狼瘡(SLE)發病中的作用，妊娠本身會引起SLE病情的加重，導致病情複發/加重風險大大提高。而嚴格把握妊娠時機，不宜妊娠時嚴格做好避孕工作，是SLE患者母子平安的重要前提。

上篇我們重點闡述了狼瘡患者應等待妊娠時機成熟，掌握正確的避孕方法。那麼，當病情穩定，妊娠時機成熟時，該如何準備好迎接寶寶的到來，減少妊娠中病情複發的風險呢？

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孕期的隨訪管理

SLE患者，當條件允許懷孕時，首先要開始停用影響妊娠期母嬰健康的藥物並應用補充營養的藥物。如使用過甲氨蝶呤的患者必須應用葉酸，應用糖皮質激素、華法林者及有子癇前期危險的孕婦需要補充鈣和維生素D。

其次，做好懷孕前的檢測項目：抗核抗體(ANA)，抗ds-DNA，抗SSA和SSB抗體，狼瘡抗凝物，抗磷脂抗體C3，C4，CH50，c反應蛋白(CRP)，紅細胞沉降率(ESR)，血常規，尿常規，肝腎功能，電解質，24h尿蛋白，抗病毒抗體。同時應評估甲狀腺功能，狼瘡合併甲狀腺功能減退與不良預後相關。

患者妊娠後，應定期於產科和風濕免疫科監測病情。患者早孕期第一次產科檢查，應複查孕前檢查各基本項目（同上），以評估妊娠對SLE病情的影響，並判斷妊娠是否可以繼續。

• 對於SSA、抗SSB抗體陽性孕婦，胎兒發生心臟傳導阻滯的風險大大增高，推薦妊娠時應儘早行抗SSA、抗SSB抗體檢測，通過胎兒心電圖檢查來隨訪心臟傳導阻滯的發展情況及相關的心功能異常。

  
  

  羥氯喹(HCQ)可以減少抗SSA和(或)抗SSB抗體陽性母親所生胎兒發生心臟傳導阻滯的發生率，因此，在這些患者的診療過程中建議使用HCQ，劑量應為200 mg，2次/d。

• 對合併抗磷脂綜合征的患者，應定期監測抗心磷脂(ACL) 抗體、狼瘡抗凝物(LA)、抗β糖蛋白-1體水準、胎兒超聲心動圖監測。

懷孕的前3個月和後3個月是重點觀察期，妊娠前3個月易流產，後3個月及分娩後易複發(約佔50%)，該時期為重點觀察期，嚴密監測病情酌情增減激素，穩定者激素不調整，切忌隨意停葯。

■檢查的頻率及注意事項：

1、風濕免疫科每個月複診1次，如果出現複發可增加複診頻率；

2、16周前每個月複診1次，16～28周每2周複診1次，28周後每周1次。（也有指南推薦在妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周隨診1次。應該具體情況具體分析，對於臨床表現或血清學檢查提示有病情複發可能時，應縮短隨訪間隔。）

3、如果存在胎兒生長受限或子癇前期可適當增加檢查頻率，嚴密的血壓監測、血液檢測以評估疾病是否活動。

4、病情不穩定者意外懷孕，首先評估患者是否可繼續妊娠（或患者願望），若可（願）繼續妊娠，則每1周1次隨訪評估患者是否可繼續妊娠或應終止妊娠 。

5、對於抗SSA和SSB陽性或以前有過充血性心衰發作者，在孕16~24周間注意充血性心衰。

6、對於血清抗SSA或抗SSB抗體陽性、或前次胎兒發生心臟異常的患者，建議在妊娠16-24周間，每2周行1次胎兒心臟超聲檢查，監測胎兒心臟結構及傳導情況；若無異常，建議在24周後每3-4周進行1次胎兒心臟超聲檢查。

如果發現胎兒出現心臟異常或傳導功能異常，建議每1-2周進行1次胎兒心臟超聲檢查，直至胎兒出生。如果發現胎兒出現心臟I、Ⅱ度房室傳導阻滯，可以使用地塞米松或倍他米松進行治療；建議地塞米松劑量為4mg/d或倍他米松4mg/d，一直使用至終止妊娠時；並建議在37周時終止妊娠。

對於發現有心肌病變的胎兒，可試用丙種免疫球蛋白靜脈輸注1g/dI。但對於完全房室傳導阻滯，上述治療幾乎均不可逆轉，因此發現早期的房室傳導阻滯十分重要。分娩後，兒科專家應該準備植入心臟起搏器。

■了解藥物治療對妊娠的影響

• 非甾類抗藥物：一般來說比較安全，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎兒動脈導管早閉的可能。

• 小劑量阿斯匹林：安全。

• 抗高血壓葯：硝苯地平、甲基多巴和肼苯噠較安全；ACEI（如卡托普利等）和ARB（如纈沙坦等）是禁忌的，這些藥物可能導致胎兒先天性異常和妊娠併發症。

• HCQ：鼓勵應用，可預防胎兒先天性房室傳導阻滯。

• 糖皮質激素：小劑量是安全的(≤10mg/d)。但動物實驗有致畸作用。

• 免疫抑製劑：環磷醯胺、甲氨蝶呤和酶酚酸酯是禁忌藥物，可導致先天性異常；硫唑嘌呤相對安全，在懷孕期間如必須使用免疫抑製劑可轉換成硫唑嘌呤（AZA）。但近期也有報導懷孕期間使用AZA有可能導致兒童遲發性發育遲緩；鈣調磷酸酶抑製劑（他克莫司、環孢菌素A）可以接受。

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妊娠期SLE病情程度的評估

凡孕期無皮疹、紅斑、脫髮、口腔潰瘍、關節炎、血管炎、肌炎、漿膜炎、心、腦、腎和神經損害等多種臨床表現，實驗室指標穩定者，為SLE無活動，即SLE控制期和穩定期。

出現一種或多種SLE的臨床表現，實驗室檢查提示血小板、白細胞、紅細胞減少、尿蛋白增加、腎功能異常、抗ds-DNA抗體水準升高、補體水準下降等異常者，需綜合分析評估是否為SLE病情活動。血清補體水準的降低、抗ds-DNA抗體滴度的升高以及CRP的升高還預示胎兒發生早產的危險增加。

SLE病情活動指標，因受妊娠激素水準等因素的影響，臨床表現也有所不同。

SLE患者出現尿蛋白升高需要注意鑒別是生理性變化還是病理性的變化。既往腎損傷的婦女（SLE患者腎損傷並不少見），腎血流量逐漸增加會導致尿蛋白增加。

孕期24小時尿蛋白定量超過0.3g是正常的，但尿蛋白增加量應該不超過基礎值的2倍。另外，尿蛋白異常升高也可以是先兆子癇的表現。

由於妊娠期生理變化可能與疾病活動特徵相重疊，受干擾因素多，因而妊娠期疾病活動的識別相對困難。妊娠期常見輕度貧血、血小板減少、蛋白尿和ESR升高。

正常妊娠期補體水準增加變得不那麼有意義。反之，下降趨勢變得更為重要：妊娠期間補體水準下降，往往與妊娠預後不良有關。

SLE疾病活動指數的運用也面臨類似的問題，因為這些工具未考慮到妊娠期生理改變。雖然已開發妊娠期特定活動量表，但效用仍然有限。

此時，經驗豐富醫生的臨床判斷可能是評估某些情況下疾病活動的最佳工具。

妊娠後半期，腎臟對血液滲透壓的調節會導致下肢水腫，引起不適但無需特別處理，可少鹽飲食、抬高下肢、穿彈力襪。

但是由於妊娠期間高凝狀態，正常孕婦發生血栓的風險會增加2-3倍。

而SLE患者在孕期血栓風險非常高，深靜脈血栓發生率可高達20%。而且並非產後便高枕無憂——發生血栓風險持續至產後6周，而有些孕婦下肢水腫則是深靜脈血栓形成的表現，單側水腫需要考慮血栓的問題。

總之，SLE患者不良妊娠結果的發生率是明顯高於正常妊娠的。嚴密的監測是必須的！不過，SLE患者度過備孕和妊娠這一關，是不是就可以萬事大吉了呢？並非如此。請持續關注本專題最後一期：分娩及哺乳篇。

參考文獻：

[1]中華醫學雜誌.中國系統性紅斑狼瘡患者圍產期管理建議,中國系統性紅斑狼瘡研究協作組專家組,國家風濕病數據中心.2015.1056-1060.

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