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臨床心血管系統精華知識點―總論

第一章 總 論

循環系統包括心臟、血管和血液循環的神經體液調節裝置。其主要功能是為全身組織器官運輸血液,通過血液將氧、營養物質和激素等供給組織,並將組織代謝廢物運走,以保證人體正常新陳代謝的進行。心肌細胞和血管內皮細胞能分泌心鈉肽和內皮素、內皮舒張因子等活性物質,說明循環系統也具有內分泌功能;心肌細胞所特有的受體和信號轉導系統在調節心血管的功能方面有重要作用。循環系統疾病包括心臟和血管病,合稱心血管病,是危害人民健康和影響社會勞動力的重要疾病。

【心血管病與人口死亡率】

20世紀初期全球心血管病死亡率僅佔總死亡率的10%以下,21世紀初期心血管病死亡率已佔發達國家總死亡率的近50%,發展中國家的25%。我國建國50年來人民生活條件逐漸改善,衛生事業不斷發展,傳染病得到控制,嬰兒死亡率下降,人民平均期望壽命明顯增長,心血管病逐漸成為常見病。這一變化和已發生在發達國家中的情況相似,成為「流行病學轉變」的重要內容。

我國城市的調查顯示:20世紀50年代心血管病死亡率為47.2/10萬人口,在總死亡率中佔6.61%列第5位;60年代為36.05/10萬人口,佔6.72%仍列第5位;70年代為115.74/10萬人口,佔19.49%升人第2位;80年代為119.34/10萬人口,佔21.49%成為第1位。中國衛生年鑒公布心血管(包括腦血管)病死亡率:1999年城市為236.08/10萬人口,佔38.45%;農村為186.56/10萬人口,佔30.77%;2003年城市為181.63/10萬人口,佔34.38%,農村為13 5.53/10萬人口,佔35.78%均列首位。目前我國每年約有300萬人死於心血管病。

【心血管病的分類】

心血管病的分類有其特殊性,它應包括病因、病理解剖和病理生理的分類。

(一)病因分類

根據致病因素分為先天性和後天性兩大類:

1.先天性心血管病(先心病) 為心臟大血管在胎兒期中發育異常所致,病變可累及心臟各組織和大血管。

2.後天性心血管病為出生後心臟受到外來或機體內在因素作用而致病,有以下幾種類型:①動脈粥樣硬化:常累及主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、周圍動脈等。冠狀動脈粥樣硬化引起心肌血供障礙時,稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)或缺血性心臟病。②風濕性心臟病(風心病):急性期引起心內膜、心肌和心包炎症,稱為風濕性心臟炎;慢性期主要形成瓣膜狹窄和(或)關閉不全,稱為風濕性心瓣膜病。③原發性高血壓:顯著而持久的動脈血壓增高可影響心臟,導致高血壓性心臟病(高心病)。④肺源性心臟病(肺心病):為肺、肺血管或胸腔疾病引起肺循環阻力增高而導致的心臟病。⑤感染性心臟病:為病毒、細菌、真菌、立克次體、寄生蟲等感染侵犯心臟而導致的心臟病。⑥內分泌病性心臟病:如甲狀腺功能亢進性、甲狀腺功能減退性心臟病等。⑦血液病性心臟病:如貧血性心臟病等。⑧營養代謝性心臟病:如維生素B1缺乏性心臟病等。⑨心臟神經症:為自主(植物)神經功能失調引起的心血管功能紊亂。⑩其他:如藥物或化學製劑中毒、結締組織疾病、神經肌肉疾病、放射線、高原環境或其他物理因素所引起的心臟病,心臟腫瘤和原因不明的心肌病等。此外,某些遺傳性疾病除常伴有先天性心臟血管結構缺損外,也可在後天發生心血管病變,如Marfan綜合征伴發主動脈夾層等。

(二)病理解剖分類

不同病因的心血管病可分別或同時引起心內膜、心肌、心包或大血管具有特徵性的病理解剖變化,它們可反映不同病因的心血管病的特點:①心內膜病:如心內膜炎、纖維彈性組織增生,心瓣膜脫垂、黏液樣變性、纖維化、鈣化或撕裂等,導致瓣膜狹窄或關閉不全。②心肌病和(或)心律失常:如心肌炎症、變性、肥厚、缺血、壞死、纖維化(硬化)導致心臟擴大,心肌收縮力下降和(或)心律失常。此外尚有心臟破裂或損傷、乳頭肌或腱索斷裂、心室壁瘤等。③心包疾病:如心包炎症、積液、積血或積膿、縮窄、缺損等。④大血管疾病:如動脈粥樣硬化、動脈瘤、中膜囊樣變性、夾層分離、血管炎症、血栓形成、栓塞等。⑤各組織結構的先天性畸形。

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(三)病理生理分類

不同病因的心血管病可引起相同或不同的病理生理變化:①心力衰竭:主要指心肌機械收縮和舒張功能不全。可為急性或慢性,左心、右心或全心衰竭,見於各種心血管病尤其是晚期。對發生於急性心肌梗死的急性心力衰竭又稱為泵衰竭。房室瓣狹窄和縮窄性心包炎等所引起的心室充盈機械性障礙也可出現心力衰竭表現,但並非因心肌功能不全所致,不應列入心力衰竭的範疇內。②休克:為周圍循環血液灌注不良造成的內臟和外周組織缺血、微循環障礙等一系列變化。③冠狀循環功能不全:為冠狀動脈供血不足造成的心肌缺血變化。④乳頭肌功能不全:二尖瓣或三尖瓣乳頭肌缺血或病變,不能正常調節瓣葉的啟閉,引起瓣膜關閉不全。⑤心律失常:為心臟的自律、興奮或傳導功能失調,引起心動過速、過緩和心律不規則的變化。⑥高動力循環狀態:為心排血量增多、血壓增高、心率增快、周圍循環血液灌注增多的綜合狀態。⑦心臟壓塞:為心包腔大量積液、積血或積膿,或纖維化、增厚、縮窄妨礙心臟充盈和排血,並造成靜脈淤血。⑧其他:體動脈或肺動脈、體靜脈或肺靜脈壓力的增高或降低;體循環與肺循環之間、動脈與靜脈之間的血液分流等。

診斷心血管病時,需將病因、病理解剖和病理生理分類診斷先後同時列出。例如診斷風濕性心瓣膜病時要列出:①風濕性心臟病(病因診斷);②二尖瓣狹窄和關閉不全(病理解剖診斷);③心力衰竭;④心房顫動(以上為病理生理診斷)等。

【各種病因的心血管病在我國的流行情況】

根據20世紀50~60年代來自全國各地33組64050例住院心血管病患者的分析,顯示心血管病佔內科住院患者的4.7%~16.3%,常見病種依次為風心病、高心病、慢性肺心病、冠心病、先心病和梅毒性心血管病(梅心病)等。據我國上海兩個綜合性大醫院半個世紀住院患者資料的分析,心血管病佔內科住院患者的比例隨年代而增高:50年代為9.89%,常見病種依次為風心病、高心病、梅心病、慢性肺心病、冠心病、先心病、甲狀腺性心臟病和心包炎;90年代為24.24%,常見病種依次為冠心病、心律失常、風心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、慢性肺心病和心包炎。

建國以來我國一些地區曾對常見的心血管病在人群中的患病率和發病率進行抽樣調查,這些調查雖不很完備,但可大致反映常見的心血管病在我國人群中的患病情況:風心病患病率隨年代而減低;冠心病和高血壓患病率均隨年代而增高。肺心病的患病率也在增加。

上述這些住院患者中心血管病患者的增多、病種構成比隨年代而變化和人群抽樣調查心血管病患病率的情況,與人口總死亡率中心血管病構成比的增加是相平行的。

【心血管病的診斷】

診斷心血管病應根據病史、臨床癥狀和體征、實驗室檢查和器械檢查等資料作出綜合分析。

心血管病的癥狀常見的有:發紺、呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、心悸、少尿、水腫、頭痛、頭昏或眩暈、暈厥和抽搐、上腹脹痛、噁心、嘔吐、聲音嘶啞等。多數癥狀也見於一些其他系統的疾病,因此分析時要作出仔細的鑒別。

心血管病常見的體征有:心臟增大征、心音的異常變化、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音、心律失常征、脈搏的異常變化、周圍動脈的雜音和「槍擊聲」、毛細血管搏動、靜脈充盈或異常搏動、肝大及或有搏動、下肢水腫等。這些體征對診斷心血管病多數具特異性,尤其有助於診斷心臟瓣膜病、先心病、心包炎、心力衰竭和心律失常。此外,環形紅斑、皮下結節等有助於診斷風濕熱,兩顴呈紫紅色有助於診斷二尖瓣狹窄和肺動脈高壓,皮膚黏膜的淤點、Osler結節、Janeway點、脾大等有助於診斷感染性心內膜炎,發紺和杵狀指(趾)有助於診斷右至左分流的先心病。

實驗室檢查除常規血、尿檢查外,多種生化、微生物和免疫學檢查有助於診斷。如感染性心臟病時體液的微生物培養、血液細菌、病毒核酸及抗體等檢查;風心病時有關鏈球菌抗體和炎症反應(如抗「o」、血沉、c反應蛋白)的血液檢查;動脈粥樣硬化時血液各種脂質檢查;急性心肌梗死時血肌鈣蛋白、肌紅蛋白和心肌酶的測定等。

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心血管病的器械檢查傳統的是動脈血壓測定、靜脈壓測定,心臟X線透視和攝片,心電圖檢查等。隨著科學技術的發展,新的檢查方法不斷推出,可分為侵入性和非侵入性兩大類:

(一)侵入性檢查

主要有心導管檢查和與該檢查相結合進行的選擇性心血管造影(包括選擇性冠狀動脈造影),選擇性指示劑(包括溫度)稀釋曲線測定心排血量,心腔內心電圖檢查、希氏束電圖檢查、心內膜和外膜心電標測(以上這些檢查和心臟程序起搏刺激相結合進行時稱為臨床心臟電生理檢查)、心內膜心肌活組織檢查以及新近發展的心臟和血管腔內超聲顯像、心血管內鏡檢查等。

這些檢查給患者帶來一些創傷,但可得到比較直接的診斷資料,診斷價值較大。

(二)非侵入性檢查

包括各種類型的心電圖檢查(遙測心電圖、24小時動態心電圖、食管導聯心電圖及起搏電生理檢查、心電圖運動負荷試驗、心室晚電位和心率變異性分析等),24小時動態血壓監測;超聲心動圖(M型超聲、二維超聲、經食管超聲、超聲心動圖三維重建等)和超聲多普勒血流圖檢查;實時心肌聲學造影,電子計算機X線體層攝影(CT),包括多層螺旋CT(multidetector CT,MDCT或MSCT)、數字減影法心血管造影(DSA)和CT血管造影(CTA);放射性核素心肌和血池顯像,單光子發射體層顯影(SPECT);磁共振體層顯影(MRI)及磁共振血管造影(MRA)等。這些檢查對患者無創傷性,故較易被接受,但得到的資料較間接,而隨著儀器性能和檢查技術的不斷更新和提高,它們的診斷價值也在迅速提高。

對心血管病作鑒別診斷時,不單要和其他系統的疾病作鑒別、在不同的病因診斷間進行鑒別,還要在不同的病理解剖和病理生理診斷問進行鑒別。

【心血管病的預後】

大多數器質性心血管病預後較嚴重,但不同病種間預後不一,心功能不全常影響患者的勞動力,惡性心律失常可致猝死。常見的心臟病中,先心病多可經導管介入或手術糾治,預後較好,慢性肺心病多有嚴重呼吸系統病變預後差,其住院病死率最高。對風濕性心瓣膜病多數可通過經導管介入或外科手術治療而使病變糾正或減輕;對冠心病進行嚴密的監護、給予重建心肌血供的有效治療和康復措施,其預後較前改善。對心律失常、心力衰竭和休克等的治療措施,近年來有明顯改進,也使心血管病的預後有所好轉。

心血管病的病程中常發生併發症使預後更為嚴重。併發症可發生在心血管本身,如風心病或先心病並發感染性心內膜炎,冠心病心肌梗死並發心室間隔穿孔、乳頭肌功能失調或心室壁瘤,風心病二尖瓣狹窄、先心病間隔缺損或動脈導管未閉並發肺動脈高壓等;併發症也可發生在心血管以外的其他部位,如呼吸道感染,心源性肝硬化,肺、腦、腎等臟器及肢體的栓塞,酸鹼和電解質平衡失調等。

【心血管病的防治】

對於病因比較明確的心血管病,消除病因,如消除梅毒感染、維生素B,缺乏和貧血,治療甲狀腺病,有效地防治慢性支氣管炎,及時地控制急性鏈球菌感染和積極治療風濕熱等,將使相關的心臟疾病減少甚至不再出現。而目前危害最大,發病率最高的心血管疾病,高血壓、冠心病並無明確的單一病因,而是有多種危險因素導致其發病且病情呈進展勢態。有鑒於此,近年來提出了「心血管事件鏈」的概念。所謂「事件鏈」,是由各種導致心血管疾病的危險因素產生各靶器官損害,主要是動脈粥樣硬化和左心室肥厚,然後導致冠心病、腦卒中等事件,直至心力衰竭和死亡。而防治措施必須從事件鏈的源頭開始,也就是對各種危險因素的早期綜合乾預,在事件鏈的各個階段更要有針對性地積極防治,也就是說,從預防下一個階段的角度,確立策略和方案,使防和治達到有機的統一。各種危險因素中除性別、年齡等不可改變的因素外,大多是可以控制的,如肥胖、吸煙、高血壓、血脂異常、糖代謝異常等。為此必須以改變不良生活方式為基礎,綜合乾預各種危險因素,方可達到降低高血壓、冠心病及其相關併發症的發生率和死亡率。

治療心血管病需要針對病因、病理解剖和病理生理等幾方面進行。

(一)病因治療

對病因已明確者積極治療病因,可收到良好效果。如感染性心內膜炎和心包炎時應用抗生素治療,貧血性心臟病時糾正貧血,維生素B,缺乏性心臟病時應用維生素B,治療等。但有些病種即使積極治療病因也不能逆轉其已形成的損害,或只能預防病變的發展。如風心病時治療風濕熱已不能改變瓣膜已形成的病理解剖變化;梅心病時抗梅毒治療也不能改變主動脈瓣關閉不全或主動脈瘤的病理改變;及時有效治療感染性心內膜炎對已形成的瓣膜損傷無法逆轉。近年用射頻電能、冷凍或雷射消融心臟異常傳導徑路或異位興奮瘸灶的方法治療異位快速心律失常,也起到消除病因的作用。

(二)解剖病變的治療

用介入或外科手術治療可糾正病理解剖改變。目前大多數先心病可用外科手術或介入治療根治。某些心瓣膜病,可用介人性球囊擴張治療或瓣膜交界分離、瓣膜修復或人工瓣膜置換等手術糾治。血管病變包括冠狀動脈病,可施行病變幫位介人手術治療如腔內球囊擴張,粥樣斑塊的雷射或超聲消融、旋切或旋磨消除、安置支架等;也可用外科手術治療如動脈內膜剝脫術,自體血管或人造血管旁路移植術等。並發於心肌梗死的心室壁瘤、心室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等,亦可在病程的適當時機施行手術。近年來開展的心肌化學消融對肥厚型梗阻性心肌病的患者可使病情明顯緩解。對病變嚴重難以修復的心臟,可施行心臟、心肺聯合移植或人造心臟替代的手術治療。

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(三)病理生理的治療

對目前尚無法或難於根治的心血管病,主要是糾正其病理生理變化。有些病理生理變化可迅速發生並很嚴重如休克、急性心力衰竭、嚴重心律失常,需積極地緊急處理,並在處理過程中嚴密監測其變化,隨時調整治療措施,以取得最好的治療效果;有些則逐漸發生且持續存在,如高血壓、慢性心力衰竭、慢性心房顫動,需長期治療。治療措施多採用藥物,但多腔起搏、心臟再同步化治療(CRT)、機械輔助循環、動力性心肌成形術則是治療頑固性心力衰竭的可選擇的措施;而人工心臟起搏、電復律以及埋藏式自動復律除顫器(ICD)則是治療心律失常的有效措施。

(四)康復治療

根據患者的心臟病變、年齡、體力等情況,採用動靜結合的辦法,在恢復期儘早進行適當的體力活動,對改善心臟功能,促進身體康復有良好的作用。在康復治療中要注意心理康復,解除患者的思想顧慮;對患者的工作、學習和生活安排提出建議,加強患者與疾病作鬥爭的信心。恢復了工作或學習的患者需要注意勞逸結合和生活規律化,保護心臟功能。

近年來,在心血管疾病的防治領域內陸續有大量的大規模臨床試驗的結果公布。這些試驗都是採取前瞻性大系列多中心隨機、雙盲、對照的研究方法,結果令人信服,具有重要的指導意義。而以死亡率為觀察終點的大系列臨床試驗則更能對某一療法的實際價值以及對預防某一疾病發展的作用作出客觀評價。遵照循證醫學的原則,在心血管疾病相關的防治指南中,對各種針對性治療措施的制定和推薦的強度均以相應的大規模臨床試驗的結果為依據,使指南更具權威性。

【心血管病研究的進展】

近年來有關心血管疾病分子和細胞生物學研究取得較大進展。對器官和組織中腎素-血管緊張素系統的作用的研究結果更是涉及了心血管疾病的各個方面。目前已證明在前述的「心血管事件鏈」的各個環節中均有血管緊張素Ⅱ的參與,基於這一觀點血管緊張素轉化酶抑製劑和血管緊張素受體阻滯劑被推薦廣泛用於心血管疾病的治療;明確了內皮源性血管收縮因子為內皮素(ET),舒張因子主要為一氧化氮(NO),開發出ET-1受體拮抗劑和闡明了硝酸酯的作用是它釋出NO所致;提出了測定血腦鈉肽(BNP)水準可作為診斷心力衰竭的證據;認識了神經激素系統的激活、心肌細胞p腎上腺素能受體密度的調節對心肌缺血和心力衰竭的利弊;深入了解細胞膜的離子通道,開發出通道阻滯劑和通道開放劑;揭示了心肌缺血再灌注損傷是由於氧自由基和脂質過氧化反應對心肌的損害,而心肌缺血預適應則可起到保護心肌的作用;發現不同於細胞壞死的,由基因調控的細胞死亡特殊形式細胞凋亡,推測如能對它進行調控可能防治包括心血管病在內的一些疾病;提出動脈粥樣硬化的形成可能與炎症有關,多種細胞因子、生長因子和作為促炎症介質的白三烯都參與這一過程;發現了胰島素抵抗和與之相關的代謝障礙及其與心血管疾病之間的關係;提出了心肌重塑(remodeling)、血管重塑和電重塑的概念。這些都促進了心血管病治療觀念的改變。而生物物理學和生物化學的發展,提供了包括實時三維超聲顯像、心肌和心腔的心臟聲學造影、正電子發射體層顯影(PET)、多排(64排)螺旋CT、數字減影法心血管造影(DSA)專用系統、三維電磁導管標測系統(CARTO)、三維非接觸球囊標測系統(EnSite)、細胞和血中病毒和細菌的DNA和RNA測定等許多新的診斷手段,提高了診斷心血管病的水準。新的治療方法不斷湧現:調整血脂、降血壓、擴血管、抗心律失常、抗血小板、抗凝血和溶血栓藥物不斷有新品種推出;用基因重組技術生產新的藥物如rtPA、nPA、TNK-tPA、rSK等陸續問世;以基因重組腦鈉肽治療急性心力衰竭;以利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑為主治療慢性心力衰竭;介入性療法不斷發展已用於冠狀動脈病(包括急性心肌梗死)、瓣膜病、先心病、主動脈夾層、主動脈瘤和心律失常等的治療;起搏和電復律治療已發展到使用埋藏式的自動起搏復律除顫器和多部位心臟起搏;藥物塗層支架的應用有望減少冠狀動脈介入治療後的再狹窄。這些都使心血管病的治療水準進一步提高。

基因變異作為心血管病的病因已屢有發現,如遺傳性長QT間期綜合征、家族性心房顫動、肥厚型心肌病、擴張型心肌病等的基因突變位點都有報告。但基因治療的臨床應用卻因安全問題而前景尚不明朗。將攜帶血管內皮生長因子(VEGF)的載體通過不同途徑注入心肌,促進心肌小血管的新生以治療心肌缺血的方法尚在臨床試驗階段。乾細胞移植研究前景似較樂觀,已有用於缺血性心肌病作為細胞替代療法,和用作基因治療的靶細胞的實驗研究報告。臨床應用乾細胞移植的研究也已起步。

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