趙德育教授帶您讀共識——肺炎支原體肺炎的霧化治療

趙德育教授帶你讀《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018年修訂版）》，千萬不要錯過哦！

肺炎支原體肺炎（MPP）是肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎症，是兒童社區獲得性肺炎（CAP）的重要病原體之一。

那麼MPP有何臨床表現？MPP有什麼流行病學特點？MPP與哮喘有何關係？MPP如何治療？南京醫科大學附屬兒童醫院趙德育教授將結合2018年2月最新發表的《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018年修訂版）》（下文簡稱「共識」）對上述問題進行詳細解答，並分享精彩觀點，趕緊一睹為快吧！

1肺炎支原體肺炎（MPP）的流行病學特點

MPP北方地區秋冬季多見，南方地區則是夏秋季節高發。我國北方地區，肺炎支原體抗體陽性率最高季節在第4季度（10~12月），為13.2%。調查顯示，深圳市MP感染一年四季均有較高發生率，2004年10月份開始明顯升高，在2005年1~3季度仍有流行，7月份達高峰，10月份開始下降，2004年冬季到2005年秋季深圳地區曾發生支原體感染流行，持續時間長達一年。

肺炎支原體在兒童有很高的攜帶率，「即使在沒有呼吸道感染癥狀的兒童中，攜帶率也高達21.2%」，這是MP引起流行的基礎。有研究表明，肺炎支原體肺炎佔兒童CAP的10%~40%。

就流行人群來說，多項研究發現，MPP好發於學齡期5~14歲兒童。但MPP有低齡化趨勢，「近年來，5歲以下兒童MPP的報導亦有增多，甚至新生兒都有見報導。」 趙德育教授如是說道。

發熱和咳嗽，是MPP兩大臨床特點。MPP有個重要特點，即疾病早期肺部體征少，僅少數肺部可聞及濕囉音及喘鳴音；肺部X線病變常早於體征，X線病變明顯。

MPP的臨床表現包括：發熱（31%），乾咳（28%），有痰（10%），呼吸困難（8%），皮膚癥狀（7%），胸痛（5%），消化道癥狀（4%），頭痛（2%）和其他（5%）。部分在急性期後可出現反覆呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。

圖一：肺炎支原體肺炎的病理機制：肺炎支原體是通過免疫反應，炎症反應，並通過幾種毒性機制危害機體。MPP是一個特殊類型的肺炎，跟MP所致的變態反應有關係。

趙德育教授指出近年來臨床上出現了一些難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）、重症肺炎支原體肺炎。難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）在年長兒多見，表現為持續發熱，劇烈咳嗽，肺部病變重，常合併肺外併發症，對大環內酯類藥物治療效果欠佳等。

台灣一項大型隊列研究納入2000~2008年間1591例確診為肺炎支原體感染的患者和6364例無MP感染的患者，利用CoX回歸分析，比較MP感染組與無MP感染組的哮喘發病風險比，發現MP感染組哮喘累積發病率顯著高於無MP感染組（P<0.0001）（aHR 3.35;95% CI,2.71~4.15）。趙德育教授指出，「有研究表明，肺炎支原體感染增加哮喘發病風險。相比健康對照，哮喘患兒氣道中肺炎支原體檢測陽性率較高。」

圖二：肺炎支原體感染引起哮喘發病急發作的機制：MP感染引起哮喘發病及發作的機制主要與氣道上皮損傷、固有免疫作用活化、Th2細胞過度活化有關。

多項研究表明，對於哮喘兒童來說，肺炎支原體是哮喘急性加重的重要觸發因素，佔哮喘急性加重的3.3%~50%。

■2003年，Lieberman研究表明18%的因支氣管哮喘急性加重而住院的患者被發現有肺炎支原體急性感染；

■2004年，Biscardi等研究表明，20%的哮喘患者在目前的急性發作期間被發現有急性肺炎支原體感染；在51例首次發作的患者中，26例（50%）患者證實為急性肺炎支原體；

■2004年，Meloni等研究表明，3.3%的急性哮喘發作住院患者被發現肺炎支原體感染。

趙德育教授：「這些研究提醒我們，很多哮喘發作跟感染支原體是息息相關的。相對於健康對照，哮喘患兒支原體陽性率高，而肺炎支原體感染也會增加哮喘發病與急性發作風險。」

作為《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018年修訂版）》肺炎支原體肺炎章節的執筆者者，趙德育教授認為「在應用大環內酯類藥物治療MP感染的同時，給予ICS霧化吸入治療，可減輕氣道炎症反應。促進纖毛上皮細胞功能的恢復，對減輕氣道高反應和非特異性炎症有較好的療效。」

趙教授指出，MPP是一個特殊類型的肺炎，其發病機制除了病原體對氣道黏膜的直接損害外，肺炎支原體所致的免疫炎症反應也起著重要作用。因此， 重症MPP的治療除了病原學治療外，還需要聯合免疫抑製劑如激素等進行治療。」

圖三：糖皮質激素直接作用於氣道炎症，多個環節多管道抗炎，抑製氣道炎症損傷，減少粘液分泌過多和血漿滲出，修復氣道黏膜。糖皮質激素可作用於MP致病的多個環節。

相對於全身應用激素來說，用霧化吸入激素治療可以減少全身應用的不良反應。大量研究表明，布地奈德對MPP有獨特療效：

■動物實驗表明，布地奈德增強黏膜纖毛清除功能，促進粘液排出；

■吸入ICS後，肺組織中肺炎支原體顯著減少，有利於MP病原體清除；

■與空白對照相比，布地奈德可顯著改善氣道上皮細胞屏障完整性，且具有劑量依賴性；

■過敏性氣道疾病動物模型研究：霧化吸入布地奈德治療能有效保護氣道上皮；

■過敏性氣道疾病動物模型研究：霧化吸入布地奈德治療能有效修復肺泡損傷。

事實上，已有許多臨床研究表明，MPP患兒霧化吸入布地奈德顯著提升無癥狀天數及改善肺功能；霧化吸入治療MPP顯著縮短病程，減少住院時間及呼吸道感染複發頻率。

關於布地奈德的使用方法和療程，趙德育教授說，「對處於MPP急性期患兒，在常規治療的同時，如患兒有明顯咳嗽、喘息，X線X光顯示肺部有明顯炎症反應及肺不張，可應用布地奈德懸液0.5~1mg/次，同時聯合使用支氣管舒張劑霧化吸入，2次/d，用1~3周。對於MP感染後恢復期患兒，如有氣道高反應性或小氣道病變，或肺不張未完全恢復，可以用布地奈德混懸液霧化吸入，0.5~1mg/d，持續使用1~3個月後複查。」

另附：《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018年修訂版）》肺炎支原體肺炎章節截圖：