抗凝是房顫治療的核心策略，但在房顫合併急性冠脈綜合征（ACS）或經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者中，抗栓治療仍面臨著巨大挑戰。在第68屆美國心臟病學會科學年會（ACC 2019）會議期間，醫脈通就房顫抗栓治療等問題，對中日友好醫院孫藝紅教授進行了專訪。
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醫脈通：
《2019 AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南》將非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥物（NOAC）作為抗凝治療的首選藥物，您如何看這一變化？
孫藝紅
教授
指南做出這種推薦的原因，主要有兩點：
第一，NOAC的三期臨床試驗證據已經非常多了，目前四個藥物都已經完成了三期臨床研究，而且它們的結果都是一致的。研究證實，NOAC與華法林相比，療效至少不劣於華法林，在個別研究中，療效是優於華法林的。最重要的是，所有藥物都一致地降低了出血（尤其是顱內出血）風險。其RCT證據非常充分，這是極為重要的一點。
第二，NOAC在真實世界中的證據也非常充分。
因此，基於這兩點，目前NOAC已經能夠作為非瓣膜病房顫患者的首選抗凝治療藥物。與華法林相比，NOAC在保證療效的同時，極大地提高了抗凝治療的安全性。
醫脈通：
AUGUSTUS試驗評估了房顫合併急性冠脈綜合征和/或PCI患者的抗栓治療方案。對於這項研究結果，您如何評價？
孫藝紅
教授
AUGUSTUS試驗主要評價了兩個問題：①與華法林比較，阿呱沙班是否能夠同樣有效，並且減少出血併發症；②阿呱沙班聯合一種P2Y12受體拮抗劑，是否優於以華法林為基礎的三聯治療。
與以往的研究相比，這項研究的特點在於：
第一，入選的人群是房顫合併ACS或PCI者，其中既有PCI患者，也有非PCI患者。在以往的研究中，如RE-DUAL PCI、PIONEER AF-PCI、WOEST研究，入選的都是單純PCI患者。
第二，AUGUSTUS試驗分析了以往研究中沒有解決的問題。WOEST研究摒棄了阿司匹林，直接使用了華法林加P2Y12受體拮抗劑（主要是氯吡格雷）。從這項研究開始，大家都不是很清楚是不是能選擇阿司匹林，或者NOAC加雙聯抗血小板藥物是否會優於NOAC加一種P2Y12受體拮抗劑。AUGUSTUS試驗採用了2 x 2析因設計，有一組阿司匹林和安慰劑的對照，非常完美的回答了這個問題。
AUGUSTUS試驗證實了：①阿司匹林沒有增加療效，反而顯著增加了出血風險；②在出血方面阿呱沙班明顯優於華法林，在療效方面不劣於華法林，與華法林相當。
因此，AUGUSTUS試驗回答了在這一人群中，急性期的抗栓治療問題。它是一項設計很好的研究，解決了以前沒有回答的問題。但遺憾的是，我國尚沒有批準阿呱沙班在非瓣膜病房顫中的適應證，也沒有參加這項研究。希望未來有機會，能夠在中國患者人群中實踐這項研究的結果。
醫脈通：
對於房顫合併急性冠脈綜合征/PCI患者的抗栓治療目前仍存在爭議，應該進行三聯抗栓還是二聯抗栓？您對這個問題有何看法？新型抗凝葯的應用是否有助於解決這個問題？
孫藝紅
教授
在出血方面，WOEST研究已經證實二聯抗栓明顯優於三聯抗栓。從療效角度來講，在這幾項研究中，AUGUSTUS試驗的樣本量是最大的，有四千多例；但是，研究中的冠脈事件有限，非常少的患者在服用替格瑞洛。因此，對於冠脈病變特別重的患者，可能還是要個體化處理。
對於房顫合併冠心病的抗栓治療，大家最擔心的還是出血。從最早的隊列研究到WOEST研究，再到後續的研究，已經明確華法林聯合DAPT明顯增加出血，而NOAC可大幅降低出血風險。因此，NOAC在降低聯合抗栓治療的出血風險方面，優於華法林與其他抗血小板藥物聯合，這是毫無疑問的。
從目前已經完成的WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI以及AUGUSTUS試驗可以看到，對於大多數房顫合併ACS/PCI的患者，是可以聯合使用NOAC和P2Y12受體拮抗劑的。AUGUSTUS試驗入選的人群是ACS/PCI術後平均6天的患者，也就是說，很多患者在出院時就可以開始這種口服抗栓聯合治療。以往的指南認為，在第一周或者第一個月需要三聯治療，但現在來看，出院後即可啟動兩聯治療。
醫脈通：
Apple心臟研究是本次大會發布的第一個研究，評估了智能手錶App在房顫識別中的應用。您認為這項研究有哪些意義？
孫藝紅
教授
可穿戴設備和大數據在未來會給醫療領域帶來重大變革，Apple心臟研究是在這個方向上進行的重要探索，給大家帶來了一些希望。
儘管這項研究並不完美，檢出率也沒有那麼高，但我認為，隨著智能設備的普及以及大數據成本的降低，在醫療領域中藉助這些方法，對於醫療診斷甚至治療，都會產生重要影響。
我們不必糾結這項研究在現階段能夠帶來多大的意義，而是要放眼未來，因為這個方向對我們是非常重要的。
醫脈通-ACC 2019專題
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