糖尿病酮症酸中毒治療中，尿酮為何「不降反升」？

作為住院醫快三個年頭了，收治的糖尿病酮症和糖尿病酮症酸中毒患者不少，在臨床中往往使用尿酮體來判斷酮症的嚴重程度，認為尿酮體「+」越多提示病情越嚴重，然而在診療的過程中我發現了這樣一個現象。

積極治療，尿酮體不降反升

患者入院時尿酮體一個「+」，予以積極補液降糖治療後再複查，尿酮體變成兩個「+」，可是此時患者血糖較入院時已經明顯下降，尿酮體怎麼越糾正越厲害呢？

問了科室的其他同事，也遇到過這種現象。為什麼患者的尿酮體不是由一個「+」轉為陰性，而是變為兩個「+」呢，患者的病情是加重了嗎？

傳統尿酮檢測的局限性

糖代謝紊亂時脂肪細胞的脂解作用加強，且肝臟中遊離脂肪酸 β氧化增強，促進了酮體生成。酮體是β-羥丁酸、乙醯乙酸和丙酮的統稱，其中β-羥丁酸約佔總量的 78%，乙醯乙酸佔 20%，丙酮佔 2%。

酮體的主要成分是 β-羥丁酸，當糖代謝紊亂嚴重發展至 DKA 時，β-羥丁酸/乙醯乙酸比值從正常的 2～3:1 上升到 16：1，給予補液及胰島素治療後，β-羥丁酸被氧化成乙醯乙酸，比值下降，酮體整體下降。

傳統的尿酮檢測原理為亞硝基鐵氰化鈉法, 僅能半定量測定標本中的乙醯乙酸和丙酮，不能檢測其中的 β-羥丁酸。

當 β-羥丁酸被氧化成乙醯乙酸時，β-羥丁酸是下降的，而乙醯乙酸在升高，故以半定量檢測乙醯乙酸的尿酮是增加了，所以臨床上發現雖經積極補液降糖後患者的血糖下降了，但酮體卻由一個「+」變為兩個「+」，實則是病情好轉的，而非加重。

另外，飢餓性酮症也可能導致尿酮增加。這裡需除外降糖補液力度不足引起真正的酮症加重，鑒別要點就是血糖不降反升，且患者精神癥狀加重。

如何判斷酮症的嚴重程度？

既然尿酮體不能測定 β-羥丁酸，那什麼能測定β-羥丁酸而準確反應酮症的嚴重程度呢？答案是血酮。

血酮測試可定量檢測血中 β-羥丁酸，能直接指示血液中酮體的即時水準。

目前血酮檢測有兩種方式，一種通過全自動生化分析儀檢測血酮，另一種是快速血酮檢測儀。

全自動生化分析儀能準確測定血 β-羥丁酸, 但儀器較大, 需要專門場地及專業技術人員進行操作, 費時費力且過程繁瑣，不適宜床邊快速檢測。

快速血酮檢測儀類似於血糖儀，需要使用血酮試紙，可床旁進行操作，方便快捷。

其工作機理如下：血酮試紙基於 β-羥丁酸脫氫酶法，在血酮試紙的反應區有固化的 β-羥丁酸脫氫酶，當血液與反應區接觸時，血中的 β-羥丁酸與酶發生反應，產生微弱電流，電流的大小取決於血液中β-羥丁酸的含量，血酮儀會測量此電流並定量顯示測量結果。

快速血酮檢測儀被認為是糖尿病酮症診斷和治療方面的一大進步，其有以下優點：

1. 用時短，較及時，操作簡便，僅需 5～10μL 毛細血管血，在短於 10s 的時間給出數值，而傳統的尿酮至少需要 20 min，對於暫時沒有小便的患者可能用時更久。

2. 可定量酮體，與病情相關度好，較尿酮更精確、更敏感的指導臨床治療，《中國高血糖危象診斷與治療指南》推薦血酮體 ≥ 3 mmol/L 可作為糖尿病酮症酸中毒診斷的指標之一，當血酮值<0.3 mmol/L，血氣中 pH>7.3, 患者可以進食時，則可轉為皮下胰島素治療。

臨床小結

目前，臨床上主要通過尿酮診斷糖尿病酮症。

尿酮只能定性或半定量地檢測酮體中的乙醯乙酸和丙酮，無法檢測酮症時濃度最高、且與病情平行的 β-羥丁酸水準，出現假陰性，因而 DKA 早期容易漏診，而疾病緩解期，因乙醯乙酸和丙酮的比重上升，出現假陽性，而不必要的延長了治療。

尿酮還受多種因素影響如留取尿樣本時有困難，標本檢測的及時性，受含巰基藥物及腎功能影響等，導致評估滯後性，假陰性和假陽性率較高。

美國糖尿病協會認為血酮定量檢測是取代尿酮體檢測的一個可靠實用的方法，血酮檢測較尿酮更早轉陰，能更好的評價治療效果，避免酮症恢復期因酮體比例變化而導致不必要的過度治療和花費增加。

另外，血酮檢測具有良好的正確性和重複性，可用於 DK 或 DKA 的早期快速診斷，宜在臨床中推廣應用。

本文作者：上海市浦東新區浦南醫院內分泌科楊曉榮

編輯 | 玥廷

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