心力衰竭的臨床表現及治療方法丨臨床醫師必備知識

心力衰竭

1、 病因：

心肌收縮力減弱—冠心病、心梗。誘因：呼吸道感染（最常見）。

(1) 後（壓力）負荷增加：左室—主狹、高血壓；右室一肺動脈高壓、狹窄。

(2) 前（容量）負荷增加—主閉（最常見），動脈導管未閉；甲亢、慢性貧血。

2、 臨床表現：

① 慢性左心衰：呼吸困難。

a.左室、左房大，二尖瓣相對性關閉不全，P2 亢進，心尖區出現舒張期奔馬律。

b.咳白色漿液痰—慢性左心衰；急性左心衰-咳粉紅色泡沫痰。

c.最早（常見）-勞力性呼吸困難；最典型-夜間陣發性呼吸困難（夜間喘憋）；最嚴重- 端坐呼吸（與支喘 鑒別）；最典型/最有意義體征-奔馬律。交替脈。

② 慢性右心衰：肝脾胃腸道淤血。

a.右室、右房大，三尖瓣相對性關閉不全，胸骨左緣第 4、5 肋間收縮期雜音。

b.三大表現：頸靜脈怒張，肝頸靜脈迴流征陽性（最特異），下肢水腫。

c.消化道一食欲不振（最早）；d.奇脈（還可見於心包積液-最常見）

③ 全心衰=左心衰+右心衰（二狹最易引起）

當左心衰呼吸困難癥狀減輕提示出現右心衰。

3、 實驗室檢査：

①首選一 UCG (超聲心動圖）；

②X 線-Kerley B 線：提示慢性肺淤血；

③血漿腦利鈉肽 BNP 升高，提示心衰，也可用來鑒別支氣管哮喘。

4、 治療：

①消除誘因，抗感染。

②藥物治療 ；

1)利尿劑：首選：雙氫克尿噻+螺內酯，高糖、高脂、高尿酸、休克時不能用。

2)β-阻滯劑：比（比索洛爾）卡（卡維地洛）美（美托洛爾）。 機制一抑製心肌收縮，減弱心肌收縮力，改善心肌的順應性。禁忌症：支氣管哮喘，心動過緩，急性心衰。

適應症：心衰伴陳舊性心梗。

3) ACEI 類：改善預後，降低死亡率。

適應症：心衰伴有高血壓、腎臟疾病、糖尿病及心梗——首選。

禁忌症：兩髙一低一窄一孕婦（血鉀>5.5mmol/L，血肌酐>265umol/L ，低血壓，雙腎動脈狹窄）。副作用：乾咳，（換用 ARB）。

4)正性肌力葯（增加心肌收縮力）：

洋地黃

洋地黃適應症：伴有快速心房顫動/撲動的收縮性心力衰竭—最佳指征。

洋地黃禁忌症：

①急性心梗 24h 內

②肥厚性梗阻性心肌病

③預激綜合征

④低鉀

⑤單純二狹洋地黃中毒：黃視、綠視-為中毒先兆、停葯指征。

洋地黃中毒最常見原因：

低鉀最早：厭食等胃腸道癥狀、

最常見：心律失常一室早二聯律

最具特徵性/最特異：快速房性心律失常和房室傳導阻滯。

心電圖出現魚鉤樣改變：S-T 下移呈魚鉤樣，只能說明曾經用過洋地黃或藥物起效，不代表中毒。

治療：立即停葯，注意補鉀，快速心率失常給苯妥英鈉（首選）、緩慢心率失常阿托品（首選）、若無-苯妥英鈉（首選）。

注意：全書除洋地黃中毒出現室性心率失常首選苯妥英鈉，其他室性心率失常都選利多卡因，不用電除顫。