血液透析：不同類型血管通路的「優缺點」

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血管通路的成功建立和維持對於血液透析（HD）患者來說至關重要，其主要構建方式有中心靜脈導管（CVC）和動靜脈血管通路（AV）——動靜脈內瘺（AVF）和動靜脈移植物內瘺（AVG）。總的來說，AV優於CVC，而在血管通路性能、成熟度方面，AVF比AVG更受臨床醫生的青睞。

但每種血管通路都可能會導致併發症，增加患者和醫療負擔（見圖1）。本文就各類型血管通路的優勢和臨床應用局限進行簡要概述。

圖1 常規血透1年的血管通路相關性管理；USS：超聲檢查；NTCVC：無隧道中心靜脈導管

動靜脈內瘺

AVF是最為常用和持久的血管通路，但高早期失敗率（約25%）和成熟高失敗率（40-60%）往往限制了其應用。近期隊列研究發現AVF通暢率較低，透析人群常見的高齡、糖尿病、肥胖和血管通路因素可能會顯著影響血管通路的成功建立。這也是導致AVF應用率具有顯著差異的原因（28%-93%）。

靜脈保護，多學科聯合和及時隨訪等乾預措施可改善長期預後。也有隨機對照試驗表明，局麻可提高血管通路的通暢率，如吻合口和流出口狹窄，但如果AVF需要乾預措施後，其相比AVG的通暢率優勢就消失了。

因此，AVF治療的患者將面臨兩種結果：（1）無需任何乾預即可成功建立；（2）需要乾預以確保AVF成功建立和維持，但可能會出現較高再乾預率，血管脆弱和需使用CVC。研究報導，成功使用AVF進行HD的患者中有25%的患者在第一年調整為其他類型血管通路。從而增加治療負擔，是否可通過替代治療（如建立AVF時選擇較近端，使用AVG或腹膜透析）來解決這一問題還需進行檢測。

動靜脈移植物內瘺

在過去，血管結構不宜建立AVF的患者會選擇AVG，但AVG的癒合時間較長且感染率較高。近年來，隨著早期AVG置管技術和材料的發展，其臨床應用問題得以進一步改善。近期的一項隨機對照試驗表明，早期AVG置管在菌血症和死亡率方面優於隧道式CVC，6個月時兩者的治療成本相似，其中早期AVG置管的主要治療成本為再乾預治療，而隧道式CVC為感染相關治療。未來還需進一步研究早期AVG置管的維護和長期影響，以更好的擴大其優勢。

中心靜脈導管

CVC是立即進行HD選擇的血管通路類型，但菌血症、導管功能障礙和中心靜脈狹窄風險較高，從而影響其在臨床的應用。

從長遠來看，CVC仍然是很多人選擇的通路類型，但其高感染和失敗風險仍是應用的關注焦點，導管相關性血流感染（CRBSI）率為0.56-1.60/1000導管天。據報導，隧道式CVC患者中心靜脈狹窄（CVS）發生率約為25%，且在1.5年後尤為明顯，可能需要反覆乾預以維持中心靜脈通暢。

醫脈通編譯自：Vascular access: pearls and pitfalls.Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 33, Issue 11, 1 November 2018, Pages 1905-1907.