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文｜八點健聞，作者 | 王晨，編輯 | 周瓊
擅在市場和政策的空隙中野蠻生長的醫藥代表們，面對兩票製和“4+7”藥品帶量採購政策，感受到前所未有的壓力。300萬醫代群體的生計受到衝擊。
第一次見李霄（化名）是在他開的一個藥店裡。這家藥店對面就是一家三甲醫院——在大醫院附近，這樣的藥店很多，仿佛繞著恆星轉的行星。
他的藥房有點不一樣，買藥的人少，放藥的櫥窗裡也空空蕩蕩。櫃子裡的藥，美羅華、多吉美和萬珂等等，讓大部分普通人感到陌生——即使了解之後，這輩子也不想用到——這是腫瘤患者的救命藥。
電子看板上“人血白蛋白到貨”的字樣，更像是隔離普通人的屏障。
仿佛看到了別人的疑惑。他指著空空的櫃子，語氣反倒有些驕傲：“不做國產藥，隻做新特藥，都是進口的，不走醫院。”說這句話的時候，他開始像人們印象中的大城市，顯示出那麽一點優越感。
藥店老闆，是李霄的新身份。
他的上一份職業，是醫藥代表。醫院管他們叫“藥販子”，他有時也這麽自稱。
過去20年的職業生涯裡，李霄經歷過本土藥廠的爆發期；親身體驗過藥價管制、藥品集中招標採購政策、兩票製等重大政策對行業造成的影響。
他曾和一些醫院醫生、政府官員，在飯桌上稱兄道弟，也曾因利益衝突而身陷囹圄。和許多醫藥代表同行一樣，他像生命力旺盛的野草，在市場和政策的空隙中伺機生長。
他體驗過財富的迅速積累，最高峰時，年賺500萬，見證過很多同行賺夠了錢早早買房移民；也見過了財富如沙土般散去，許多建藥廠的“藥販子”，生意越來越難做，早期賺的錢都砸在手裡。
2012年的一次“意外”，讓他最終下決心退出醫藥代表行業，隻做不進醫院、隻賺進銷差價的“新特藥生意” 。
現在，他的淨利潤只有原來的1/5——而過去，平均年利潤在100多萬元。
“錢賺少了，人反而輕鬆了。”他說。過去二十年，仿佛他唯一的收獲是看透世間因果往複、能量守恆。
那次的意外，成為今天的“慶幸”。在兩票製及“4+7”帶量採購政策頒布後，他的前同行們——300萬醫代群體受到衝擊。優時比等大型醫藥企業宣布，撤銷醫藥代表崗位。據一些資深醫藥代表估計，逾半數醫藥代表都人心浮動，開始轉行或者考慮新的出路。
李霄的故事，也許能讓我們一瞥過去20年中國醫藥市場發展歷程，思考這個特殊職業的沉浮。
市場經濟初期：醫藥配送集團居大
上個世紀90年代中期，20多歲的李霄大學畢業後進了一家醫藥集團工作。
按照慣例，所有剛畢業的大學生進入集團都要先到藥品倉庫學習至少半年，都要接受老工人“藥品是特殊商品，品質是重中之重”的嚴格培訓，了解藥品的專業知識後，再分配到其它部門。李霄在倉庫工作了整整四年，從藥品入廠審核到檢驗和出庫等各個崗位都做過一遍。
四年後，他覺得自己該鍛煉一下其它的能力，在倉庫表現不錯的他，被調到了最熱門的部門——市場部。
該醫藥集團的主營業務是醫藥配送，即藥企或者代理商把已經準備進醫院的藥放在集團，集團抽取大約4個點數，再配送至全國各地的醫院。李霄負責的是總部以外的市場，他開始和南方兩個大省的醫院藥劑科主任們打交道。
他回憶，在計劃經濟時代，藥品短缺，集團的藥品當年在全國是最齊全的。尤其在新特藥領域，外省的醫院急需從這裡拿到新特藥。
那時在和醫院的交往中，他多少有點“甲方”的感覺。所謂的“做市場”，也只是在藥品採購量上談一談。他和醫院的藥劑科主任交往時，雙方是一種平等的關係，彼此請客吃飯也是禮尚往來。
90年代末：醫藥代表收入為王
外部環境在悄然變化。90年代末，各地開辦了大量藥廠。那時尚無民營醫院和社會藥房，藥品銷售的管道只有公立醫院。
公立醫院逐漸成為藥品銷售的甲方，一個中國特有的“醫藥代表”新群體開始出現——它不同於80年代外國藥企進軍中國時的醫藥代表，外企的“醫藥代表”是行業金領，大多擁有相關專業的高學歷，所做的工作極其高大上：向醫院介紹藥品療效，為醫生舉辦一些學術會議等。而中國本土藥企的醫藥代表，唯一的目標是通過各種方式讓醫生給病人開自己代理的藥品。
在醫藥集團轉做市場兩年後，30歲的李霄業績突出，年紀輕輕已成為兩省的市場負責人。每年團隊的任務總是超額完成，一般是兩到三千萬，他每年的工資加獎金有7-8萬元——在90年代末，這個工資比他的公務員父母還高，他很滿足。
許多藥廠和代理商的藥在李霄就職的醫藥集團配送，李霄和一些代理商也比較熟悉。2000年，在和相熟的幾個藥廠代理商吃飯時，一個人說：“李霄，你乾的累死，一年還不到10萬，乾脆自己出來做，自己代理一個藥也比現在強。”李霄一口回絕：“我們一年做兩三千萬元的市場，收入只有七八萬，一個藥的市場最多一百萬元，那能賺到什麽錢！”話音剛落，席間爆發出哄堂大笑。
李霄覺得奇怪。那場飯局後，他開始仔細研究這個行業的“門道”。讓他吃驚的是，自己引以為傲的藥品配送環節，是利潤最低的一環。原來，配送企業的利潤隻佔藥品零售價的4%-6%，而藥品代理商的利潤（含醫生回扣）卻鋼彈40%-50%。
他在酒席上看不上的“只有100萬元市場的藥”，醫藥代表的純利潤至少可以拿到25%，即代理這種藥的醫藥代表，一年的收入就有25萬元，是他總收入的3倍多！
這個資訊像一道鴻溝，把他和過去的生活分割開來。
長久以來，充盈在他內心深處的對工作和生活的滿足感一下子消失殆盡。國企的工作、對藥品品質的專業素養和豐富的人脈關係，這些以往讓他感覺良好的因素，開始不能帶給他價值感，他感覺自己像一個放錯了位置的棋子。
2001年，李霄辭職。正逢國企改製前夕，他的提前辭職使他損失了16萬元的員工離職補償金。但僅僅一年之後，這筆錢就被賺了回來。
對離開工作多年的企業，他沒有遺憾和留戀。唯一棘手的，是說服他固守傳統價值觀的父母，他們始終無法理解為什麽兒子把好端端的鐵飯碗扔掉。
李霄意識到他內心的空白，源於傳統價值觀和時代產生的巨大錯位。而他的父母和前工作部門，自身亦在錯位之中，已無力給他指點方向。
新世紀初期：醫代與醫生的利益共同體
進入市場做醫藥代表之後，李霄開始重新處理人生經驗，以適應體制外的世界。“以前對競爭沒有感覺。一出去做藥品代理，才發現怎麽一個克林霉素就有這麽多的生產廠家？”
李霄的第一桶金，就是來自於“這麽多廠家都在生產”的阿奇霉素。它是一種常用藥，治療上呼吸道感染和尿道感染，效果不錯。走量、進銷差價大的藥，是藥品代理商的首選。
十幾家藥企生產的阿奇霉素得標，一個醫院只能進兩家。這時，李霄和各地醫院藥劑科主任的關係網，派上了用場。
他先在浙江省的一個地級市找到了當地一個廠家，這家藥企生產的一盒阿奇霉素的出廠價是4元多，在市裡招標採購的得標價格是五十元左右，最終進入醫院的售價是得標價格加國家規定的15%藥品加成，接近六十元。
他熟悉的醫院藥劑科主任，幫助他的藥進入醫院。醫院在推薦病人用藥時，提一句：“輝瑞的阿奇霉素80多塊錢一盒，這裡有同樣療效的國產藥，還不到60塊。”病人自然會選擇後者。
當年在浙江一家地市級城市的三甲醫院，阿奇霉素一個月的用量是兩到三千盒，在15萬元的進銷差價裡，給醫生的回扣大約是10%到15%。
李霄回憶，剛開始的時候，幾乎沒有醫生要回扣，都是醫藥代表主動給。“那麽高的利潤，不給醫生又能給誰呢？”
利益，像一個巨大的磁力場，把一個個不同角色的人吸引進來——在國企按部就班生活的李霄，在公立醫院的醫生，他們原本在各自的圈子內生活，卻被一步步被拉進一個利益共同體中。
醫藥代表的水準參差不齊，衡量他們唯一的標準是拉關係的能力。有的“精力旺盛”的醫藥代表，能將自己手中代理的藥進入醫保。李霄回憶，有一款治療癌症的輔助用藥，是中成藥，竟然進了南方某經濟大省的醫保目錄。這種藥，在腫瘤醫院，一個月的銷量就有七八百盒。做這款藥的藥代，賺得盤滿缽滿，“在醫院門口開了兩個飯館”。
2001年開始實行的藥品集中招標制度，對醫藥代表和醫院形同虛設。招標價格居高不下，當中既有行政管理部門的左右為難，怕藥價一下砍到底，醫院完全喪失動力；也有官員受不住誘惑被藥企和醫藥代表拖下水的；更有政策本身的缺陷：2006年發改委將15%的藥品加成制度寫進了檔案，反倒誘使醫院選擇得標價格高的藥品。
暴利時期：與腐敗官員的利益共同體
李霄和他的同行，過了幾年好日子。
同類產品，每一個品牌隻進兩家醫院，大家都有錢賺，彼此互有默契，沒人想要壟斷市場，也沒人有能力壟斷。他們在藥品集中招標投標時，甚至會默契地共同談好一個最低價，成為價格攻守同盟，這種行為，被稱為“串標”。
李霄記得在2006年，他代理三種藥，頭孢替安、克林霉素和舒巴坦頭孢派同。那一年的淨利潤就有近500萬，是他過去工資的70倍。當然，他遠不是這個行業“最成功的人士”。
最成功的藥代，是有門道與某些腐敗官員形成利益共同體的藥代。
同樣在2006年前後，國家藥監局大權獨攬，藥品許可證審批一度淪落為可以找關係買。李霄的一些大膽的同行，開始涉入藥品生產上遊。比如，他們從國家藥監局申請了一個“某某拉唑”的腸胃藥許可證，在湖北省找了一個廠家委託代工。出廠成本只有兩元的藥，在醫院的售價可以鋼彈100元。
儘管“暴富”故事很多，但李霄覺得這錢賺的並不開心。為了將藥品進醫院，醫藥代表很多時候要犧牲自己的尊嚴，有的醫藥代表甚至要幫醫生開車、處理家事。一些之前從不主動開口要回扣的醫生，也逐漸被越來越多的醫藥代表訓練地懂了“行情”。“羅紅霉素給20%了，你們還給15%”？
那幾年，是國家的藥價管制政策頒布最密集的時刻，但醫藥代表們卻總能從措辭極其嚴厲的政策檔案中，在現實中找到破解之道。
“比如說，有些藥被政府砍價，砍到沒利潤了，就不做了。藥企和醫藥代表們去藥監局搞個許可證，換一下藥品成分，申請新的仿製藥，定個高價，再來。”——這是那些年，藥企和醫藥代表們聯合某些官員，和政策博弈的套路。
每年，政府相關部門都會采取法律手段，以商業賄賂的名義抓捕一些醫生和醫藥代表。反腐運動，亦轟轟烈烈。但每次風聲過去後，以往的模式故態複萌。醫生辦公室外，醒目的“嚴禁醫藥代表入內”的牌子，仿佛只是給群眾看的一個擺設，該進去的人，仍在進出；該發生的事，還是在發生。
只要公立醫院銷售藥品的機制不變，只要藥品做為利潤而不是成本的角色不變，管制都不能起效——這不僅是醫藥代表的共識，也幾乎成為醫改專家們的共識。
但2007年之後，李霄明顯感覺到日子不好過了。市場的激烈競爭，是比政府的藥價管制，殺傷力更大的事情。
市場上同一類型的藥品，至少有幾十個廠家生產。李霄代理的藥品落標率越來越大，即使費盡九牛二虎之力進了醫院，藥品之間的競爭依舊激烈。給醫生的回扣，由最早期的10%-15%，漲到了25%以上。
數目越來越大的回扣，給實際操作帶來了麻煩。他說，在藥品代理行業，“洗錢”是關鍵。藥品從出廠到進入醫院，有時需要四到五個代理商。有的代理商隻賺取差價，最後負責將藥品銷售到醫院的代理商，則需要把錢“洗”出來，以回扣的方式返還給醫生。
退出行業：為了被尊重的感覺
對這樣的生活，他感到越來越厭煩。
厭煩與不安的感覺，即使在他賺錢最容易的日子裡，也不時閃現。他有時會懷念當初在國企時，那種賺錢不多，但有“甲方”感覺的日子。
這種不安全的感覺，普遍存在於他所在的行業。一邊是越來越收緊的國家政策，一邊是越來越激烈的市場競爭，許多醫藥代表的心態都是再狠賺最後一筆，然後金盆洗手，移民。很少有人幻想未來。
2012年，李霄卷入了一場歷時七個月的法律糾紛中，當調查結束時，該追討的債務拿不回來，他的財產狀況，一夜退回到十年前。
他徹底放棄了原來傳統藥品代理的生意，一心一意地做起了新特藥藥房。
李霄一直對新特藥“情有獨鍾”。這和他早期的從業經歷有關，他難忘在醫藥集團時，醫院求他留一點新特藥的感覺——那種被尊重、被需要的感覺，在根本上，是“新特藥”的獨特價值帶來的。
由於各地醫院重視“藥佔比”的限制，一些動輒上萬、非常昂貴的腫瘤藥，進不了醫院藥房。這類藥往往有特效，被特定人群所需，而病人又不知從何處購買。早期在醫藥集團的經歷，讓李霄認識一些新特藥生產廠家，他們大多是外企，允許李霄“開戶”，進他們的藥。因此，李霄成立了一個專賣新特藥的藥房。
雖然這類藥的利潤有限，而且總的藥量不大，賺的錢不多。但這個選擇，讓他心安。
兩項新政影響300萬醫藥代表生計
轉行七年來，他不時地，還會與以前的醫藥代表朋友聯絡，業內的故事也多少知道一些。每次與老朋友見面時，都聽到他們將一句話掛在嘴上：“真不知道哪一天這行就做不成了。”
隨著時間的推移，他的前同行們發現，以往他們總是能找到破解之法的行政管制，在今年，卻產生了他們預料不到的阻力。
最直接影響他們的生存的是近兩年推出的兩個政策。一個是2017年在全國推行的兩票製，另一個是今年新成立的國家醫保局推行的《4+7藥品帶量採購》政策。
兩票製，即原來一個藥品從出廠到患者手中，中間需要多個代理商，每經過一個代理商，就有一張發票。但現在只允許兩個環節，一是藥廠出廠時的一票，二是配送到醫院配送的一票。政策頒布的本意，是為了減少藥品的流通環節，把藥價降下來。
但實際上，因為藥品進入醫院銷售的模式沒有改，廠家仍會通過把進貨價做高的方式，把流通環節中的費用預留出來。“洗錢”，原本是代理商做的事情，在兩票製實施後，轉移到藥企。這對之前僅以現款現貨結账的藥企，產生了巨大的壓力——一下子“洗”數額巨大的錢，不僅財務處理能力跟不上，而且也面臨稅務部門合規性檢查的質疑。今年，許多代理商提前預支了給醫生回扣的費用，卻以“發票不合規”等名義壓在藥廠出不來，一些代理商不堪承受資金壓力，一下子垮了，有的就此退出行業。
11月份，新成立的國家醫保局主導的“4+7城市帶量採購”，這場本質上依舊是行政主導的政策，結果令人吃驚：參與招標的藥品得標價平均降幅52%，最高降幅達96%。巨大的降幅，令醫藥代表們始料未及，如果政策繼續執行，這意味著急劇縮小的藥品進銷差價，很可能未來會把醫藥代表的利潤空間擠掉。
越來越多的前同行開始轉型，李霄被一些老朋友認為“有先見之明”。
未來醫藥代表會走向何方？已過不惑之年的李霄，很難給出一個絕對的判斷。他能確定的是，他個人不會再踏入同一條河流。
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