應對抑鬱症，雙相情感障礙等疾病，應多管齊下，綜合治療

在此分享一篇在國內享有盛譽的精神病院北京回龍觀醫院的院長、主任醫師楊甫德的專訪文章。

楊甫德醫生擁有極為豐富的精神科臨床經驗，他提出在抑鬱症的治療上應該採取綜合性思維，對此我非常認同。

目前，抑鬱症、雙相情感障礙、成癮等精神疾病的主流治療方式主要有3種：藥物治療，心理治療，物理治療。

國內大多數精神科醫生都極力主張單純的藥物治療，對於心理顧問甚至心理治療懷有質疑、甚至排斥的態度。

而多數心理顧問師則排斥藥物治療，甚至有人認為單純的心理顧問能夠解決一切問題，抓住精神科藥物治療的副作用，極力貶低藥物治療的作用。這讓很多家屬無所適從。

心理顧問模擬圖，圖片來源於網路

我橫跨精神醫學與心理學兩個學科，經過多年的臨床實踐，我非常理解精神科大夫與心理顧問師的這些觀點。因為目前實際應用的多數心理顧問技術對抑鬱症來說的確療效低下，更不用說對雙相情感障礙和成癮的治療，而一些不專業的心理顧問甚至可能對患者造成二次傷害。

目前國內主流的心理顧問流派是精神分析法，許多心理顧問師利用「精神分析法」對青少年心身障礙患者進行治療時，不僅沒有緩解病情，甚至還會惡化親子關係。

我也意識到單純的精神科藥物治療的局限性，尤其是處於學習階段的青少年在被診斷為雙相情感障礙，服用多種精神科藥物後出現一系列副作用，比如體重增加、嗜睡、記憶力下降等，導致學習障礙加重，孩子內心更加自卑等，也是事實。而且多數精神科大夫不關心孩子心理也是事實，所以對於心理顧問師的意見，我也能夠理解。

藥物治療的作用是不容置疑的，科學性更強，但是這不代表心理顧問或者心理治療真的毫無用處，先暫且不談心理顧問與心理治療的區別。國外多項循證醫學研究早已經證實，對於輕中度抑鬱症患者，藥物治療效果與認知行為治療（心理治療的一種類型）療效無明顯差別，而且藥物治療與認知行為治療結合，療效更佳。

但精神醫學界的業內很少有醫生為「心理顧問或者心理治療」伸冤，作為國內知名的精神病院院長，楊甫德醫生主張「藥物+心理」綜合治療抑鬱症，這是非常難得的。

楊甫德還在專訪中指出：可以把人的精神活動視為「刺激-調節-反饋」的循環，精神疾病的發生往往是整個環路出現了異常。從上遊中樞神經到下遊神經遞質，從認知到行為，都有可能出了問題。

我認為這個觀點事符合客觀、實際情況，也符合世界衛生組織所倡導的「生物-心理-社會醫學模式」。當然，這種說法只是一種粗略的解讀，有機會我會從更深入層面進行詳細解讀。但我們的確應針對不同的個案採取不同的方法，用綜合性手段去治療抑鬱症。

而且，我們在臨床治療中發現，即使按照多數精神科大夫信奉的精神疾病的「神經遞質假說」（現在已經有多項科學研究結果證實這種假說具有極大的局限性），改變患者的大腦神經遞質濃度並不一定需要通過藥物治療，通過深度心理乾預可以更快速改變神經遞質濃度甚至大腦功能區活動。

我們已經利用獨創的深度心理乾預技術，如深度催眠下的創傷修復（TPTIH）和深度催眠下的條件反射重建技術（CRRDH）等治癒了許多青少年心身障礙患者。後續我們將對此進行臨床科研，比如藉助於功能磁共振（fMRI），來證實這些技術臨床療效的腦科學機理，甚至據此提出相應的新的病因學診斷。

——何日輝

編者按：抑鬱症是一種常見的精神疾病。據世界衛生組織（WHO）統計，全世界抑鬱症發病率約為11%，全球共有超過3.5億抑鬱症患者。但是，抑鬱症的發病機理、治療路徑仍不清晰。治療抑鬱症，是一個全球性研究課題。

一般來說，抑鬱症治療分兩大派：生物精神病學派，俗稱「有腦無心」，主張藥物治療；純心理學派，俗稱「有心無腦」，主張通過改善情緒、認知、行為等治療抑鬱症。而北京回龍觀醫院院長楊甫德自稱「中間派」，認為應該兼顧二者，以及借鑒其他各種有益的方法，多管齊下，治療抑鬱症。

如何理解抑鬱症？如何對症下藥？藥物治療和心理學治療怎樣結合？對此，財新記者於近日採訪了北京回龍觀醫院院長楊甫德。

01、抑鬱症的「上遊」和「下遊」

抑鬱症的病因仍不清晰，從上遊中樞神經到下遊神經遞質，從認知到行為，都有可能出問題

財新記者：公眾對抑鬱症的認知仍比較模糊。您認為抑鬱症是怎麼發生的？

楊甫德：人的精神活動可以簡化為一個「刺激-調節-反饋」的循環，精神疾病的發生很多是整個環路異常，難以找到單一靶點，很複雜。

簡單地說，外部因素通過刺激上遊的神經中樞，如大腦皮層、下丘腦、垂體、神經核團等器官，改變大腦內三種神經遞質（5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺）的濃度。

圖片來源於網路

神經遞質在腦細胞之間傳遞資訊，調節人的情緒、意志、慾望、情感等等，而這些又會反過來對認知形成反饋。整個環路上任何環節，都有可能出現問題，引發抑鬱症。

財新記者：目前我們往往說精神疾病的發生與神經遞質異常有關，這是抑鬱症發病的主因嗎？

楊甫德：的確，大腦中神經遞質濃度的異常與抑鬱症等精神疾病直接關聯，但遞質僅僅是整個環路中下遊，不是全部。抑鬱症的發病機制很複雜，我們對上遊因素的了解還很少。比如說，大腦的皮層、灰質、白質、神經環路，都屬於上遊。

目前通常說抑鬱症的發病的三大因素，生物學因素、社會環境因素、心理性格因素，三者之間也有交叉影響。生物學因素包括遺傳，但研究顯示，遺傳在抑鬱症發生、發展中影響並不大。核磁共振影像可看出，抑鬱症患者的大腦有顯著的生物學改變，以器質的功能異常為主。它們和神經遞質的濃度，可以理解為上下遊的關係。

總體而言，抑鬱症可能是很多因素導致的，甚至包括環境汙染、外來創傷等，但具體機制還不清楚。

財新記者：對於上遊因素，現在最前沿的研究有什麼進展？

楊甫德：在上遊這一塊，功能影像、基因研究最熱門，現在還沒有突破性的成果，而需要研究的問題越來越多。

財新記者：中國在這方面的研究水準如何？

楊甫德：中國和世界基本同步。檢測手段是一樣的，但理念上落後。我們在追蹤國際前沿水準，其他國家同行發現哪個腦區有異常，我們重複試驗。這是有意義的，因為不同人種結果也會不同。

生物學治療和心理治療兩者不矛盾。抑鬱急性發作時，藥物從下遊先解決遞質失衡，帶動感知變化，反過來影響上遊。類似平時所說的正反饋、負反饋

財新記者：目前對抑鬱症的治療採取什麼方法？

楊甫德：我們認識到抑鬱症是環路或廣泛性異常，而不是某個點異常。但中樞神經系統太複雜，現在的治療手段與環路治療差得還很遠。

治療主要分三大類——藥物治療、心理治療、物理治療；治療思路分兩大學派，生物精神病學派，俗稱「有腦無心」；純心理學派，俗稱「有心無腦」。我是中間派，兼顧兩派。

財新記者：現在藥物派和心理派似乎經常互相排斥。你是精神科醫生，如何理解心理治療？

楊甫德：生物學治療和心理治療兩者不矛盾。抑鬱急性發作時，藥物從下遊先解決遞質失衡，帶動感知變化，反過來影響上遊。類似平時所說的正反饋、負反饋。

從原理上說，心理治療是可以直接改變認知的，從而改變情緒和行為。但心理治療最希望能從更高層面，即中樞層面的乾預，以此來調節神經遞質等，改變下遊。

財新記者：這就是說，心理治療也能間接改變神經遞質水準？

楊甫德：我認為心理治療應該會導致下遊變化，但相關研究不多。從科學研究的角度看，心理治療重現性不夠，需要控制因素太多。比如治療師的語氣不對，可能治療的效果也有不同。

但心理治療肯定是有效的。目前，心理治療中最權威的是認知治療、認知行為治療。有程式化的治療模式，如針對皮層功能、神經核團活性等等。心理調節的真正含義是，在你痛苦的時候，持續專註地做一件事，你幾乎可以從任何痛苦中走出來。

財新記者：從綜合征思維看，精神科醫生是否應該結合心理治療？

楊甫德：我認為精神科醫生必須會做心理治療。一方面，目前法律規定，精神科醫生可以做心理治療，不需要單獨考取資格，這個資格你浪費了就很可惜；另一方面，藥物治療只是一部分，心理治療是很深奧的，需要多多學習國際前沿知識。

財新記者：物理治療是指什麼？

楊甫德：是指電休克治療、電腦認知矯正治療（CCRT）、磁刺激治療、DBS深部電刺激等。我認為，物理治療在未來一二十年會有較大的發展，將成為既有循證支持、又能被臨床廣泛應用的治療方式。

電休克治療模擬場景圖，圖片來源於網路

財新記者：什麼是DBS深部電刺激？

楊甫德：類似於心臟起搏器，但創傷極小，能直接定位到特定腦區進行刺激。目前仍停留在研究階段，不能臨床使用。我認為這種方法的發展很重要，更精準，但需要基於對疾病更深的理解。

財新記者：你認為中藥對治療抑鬱症有用嗎？

楊甫德：在我的實踐中，我把中醫作為輔助性治療方式。中醫比較溫和。目前西藥治療仍是抑鬱症治療的主要手段。

財新記者：如果兩方面兼顧，一般門診看一個病人需要多少時間？

楊甫德：初診要20至30分鐘。首診的基本內容包括：a 病史獲知，了解本次就診原因、性格特徵、家族史，5到10分鐘；b 精神檢查，包括認知、狀態、行為活動。c 開頭醫患溝通，結尾給出明確建議。如果不溝通，患者依從性差，前面所有努力都會付之東流。

財新記者：但現實中似乎很難？據我所知，很多醫生分配給一個病人只能有10分鐘。

楊甫德：10分鐘肯定不夠。但醫患關係現實是如此，醫生需要尋找平衡，患者需要理解。

03、如何用藥？

對獨特個體，適當時機，適當治療。特定的藥用於個體靶癥狀，才叫對症下藥。這也是精準醫療的基本概念

財新記者：你作為精神科醫生，應該更推崇藥物治療吧？

楊甫德：目前，抑鬱症藥物治療相對更有把握，即通過乾預下遊調整神經遞質水準，從而改善癥狀。可以說，下遊主管我們的外界感知，而藥物是為了維持下遊機制的正常。

但藥物治療有局限性。有研究顯示，藥物對30%的抑鬱症患者無效，這就屬於難治性抑鬱症。

財新記者：怎麼認定藥物無效？

楊甫德：一般來說，兩種化學結構不同的藥物，足量足療程治療，一般要經歷約12周，療效仍然不好，就可以列為難治性抑鬱症。但是，治好一次後複發，不算難治性抑鬱症。

財新記者：對於難治性抑鬱症，藥物之外的方式可能有效嗎？

楊甫德：當然。抑鬱症患者的癥狀，不只是神經遞質因素決定的。剛才說了，上下遊都有關係。有的患者通過運動、中藥、做公益等方式，病情也有所改善，甚至能夠治癒。

財新記者：怎麼界定臨床治癒？

楊甫德：首先，癥狀要80%以上控制；其次，這種狀態要穩定3-6個月以上；第三，社會功能等基本恢復到病前水準。

財新記者：那麼，應該如何選擇用藥？什麼葯最好？

楊甫德：不應該說葯好不好，而應該說用得好不好。對所有藥物進行群體觀察，結論是療效幾乎都是70%。關鍵是你能把這個葯，用在你的患者身上體現出療效。把癥狀識別很清楚，判斷患者對哪種藥物敏感，把藥物的效用發揮到最大，是臨床醫生的本事。

這也是精準醫療的基本概念。對獨特個體，在適當時機給予適當治療。針對個體靶癥狀選擇特定的藥物使用，才叫對症下藥。

財新記者：用藥還需注意什麼？

楊甫德：病人失眠、焦慮、疼痛癥狀明顯時，需聯合用抗焦慮葯，先改善患者的不適感受。

有時候，我不是根據效果選葯，而是根據副作用選擇。事實上，針對同一癥狀的不同藥物，療效差不太多，但患者的耐受性不一樣，所以可以從迴避副作用的角度，來考慮選擇哪一種藥物更適合患者。

此外，還需要做好評估，及時調整劑量。不然患者感受不好。

財新記者：怎麼判斷劑量是否合適？

楊甫德：關於劑量，理論上兩派。一派認為需要足量足療程；另一派則認為長期大劑量對大腦不好。

足療程，即系統全程，分為三期：急性期是6-8周，最長12周，治療以癥狀控制為主；鞏固期4-6月，病情沒有波動、穩定，藥物劑量不變；恢復期6-9個月，藥物劑量基本不變，需要更多心理社會支持、功能恢復。三個階段都要預防自殺風險。

對於足量，不同醫生理解不完全一致。我認為，說明書規定的最大量，未必是足量，而要看患者自己的感受，可以療效、副作用兩方面考慮。一般而言，患者開始感到有副反應，表明藥量差不多了。

財新記者：醫生依據什麼作出判斷？

楊甫德：主要靠經驗。首先對個體評估。某種葯，有的患者也許1片就夠了，有的人需要幾片；其次，在後續調整中需要不斷觀察，循序漸進。一般需要經過2-3周觀察，如果藥物無效，要在最大劑量範圍內調整劑量。需要注意的是，藥物是否有效，需要足量使用4-6周後才能下結論。不要輕易放棄一個葯。

財新記者：有的藥物說明書上說，抗抑鬱藥物會增加自殺風險。這是什麼原因？

楊甫德：這是世界各地都存在的複雜問題，目前觀點不統一。

美國最早發現，基於循證證據，年輕人用抗抑鬱藥物可能增加自殺風險，但具體機制尚不清楚。

作為臨床醫生，我的理解是，其一，用藥後早期會加重負性的感知。因為用藥前一兩周，效果還沒顯現，副作用顯著加重。年輕人大腦發育更不成熟，在這一階段承受力相對弱；其二，不同藥物有差異，機制不一樣。也許對年輕人副作用更大。

圖片來源於網路

財新記者：抑鬱症相關藥物長期服用，會對人體有害嗎？

楊甫德：不一定。目前對這個問題的認識仍有誤區。有人認為精神科藥物長期服用副作用嚴重，會成癮等等。但對於同樣需要長期服用的治療高血壓、糖尿病的葯，就不會有這樣的看法。

財新記者：近年來，國際上藥物治療方面，有什麼創新和突破？

楊甫德：幾乎沒有突破。到目前，所有藥物的作用機制都停留在調節遞質上。我認為未來突破的期望也不大，因為致病的上遊因素還未清楚。需要從其他角度、思路突破。

04、如何診斷？

主要靠細緻問診；為避免誤診，要有綜合征思維；危急情況不能單純心理治療

財新記者：剛才談了用藥，我們再談談診斷。目前抑鬱症的診斷有直觀、量化的指標嗎？

楊甫德：沒有。通過影像、分子等指標進行早期生物學診斷方面的研究一直在進行，但沒有突破性進展，特異性不強。此外，就算有相關指標，也無法全國推行。因為不符合精神科現狀，目前精神疾病患者大多都在基層就診，但大多數基層醫院不會配備像磁共振（MR）等相關設備，未來路還長。

財新記者：目前的抑鬱症診斷方法主要是什麼？

楊甫德：主要靠問診。抑鬱症診斷有兩個必要條件。其一，核心癥狀一定要有兩條以上。核心癥狀包括情緒低落、興趣減退、精力缺乏；其二，有功能損害。能正常工作、人際交往的不能算。

財新記者：有人說抑鬱症患病的最大特徵是想自殺？

楊甫德：不能這麼說。有自殺風險不一定有抑鬱症。但醫生診斷時，需要評估有無自殺危險性。如果有自殺風險，按法規需要住院，精神科醫生需對家屬提醒；如果有自殺傾向，不能單純採用心理治療，效果不夠，可能需要運用電休克等治療。

財新記者：抑鬱症、雙相情感障礙等不同病症有相似的表徵，如何避免誤診？

楊甫德：首先，要進行比較細緻的問診。一方面，排除器質性疾病，如心血管、肝腎功能損害導致的精神問題，還要詢問煙酒依賴、藥品毒品使用史；另一方面，詢問家族史。尤其對疑難病例，家族史是重要資訊。

其次，要抓住核心癥狀。對癥狀的評估有幾個維度：原發、繼發癥狀；核心、附加癥狀；肯定、可疑癥狀；系統頻發癥狀、片段單一癥狀。癥狀是單一的，要綜合成某個現象。這就叫綜合征思維。

財新記者：據說雙相情感障礙不易被識別，通常需8-10年才能確診。應該注意哪些問題？

楊甫德：首先，輕躁狂、躁狂出現才能提示雙相；其次，雙相患者會出現一些妄想，但與精神分裂症患者的妄想癥狀有區別。雙相患者妄想時出現誇大、被害、名人妄想的多，和自身經歷和當時心情有關。心情好時多為誇大；心情抑鬱，妄想的內容多是罪惡、虛無。但有一定理性和邏輯，特別離奇的少。

財新記者：有學者在進行量化診斷的研究，即通過一系列量表診斷病情，你覺得會是未來的趨勢嗎？

楊甫德：可操作性還需研究，需要研發實用的工具。現在量化診斷存在一些操作性問題。比如，需要的時間太長、填完表格後無法立刻出結果。需要隨病程動態多次測量才更有意義。

量化診斷是有意義的，目前在診斷中醫生個人經驗的成分太多，今後結合量化結果，可作為治療方案調整的依據。