複發性卵巢癌手術還是化療？復旦中山醫院專家解答困惑

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一

晚期卵巢癌的標準治療

要談複發癌的治療得從卵巢癌的標準一線治療說起。卵巢癌尤其是晚期卵巢癌是婦科惡性腫瘤，包括乳腺癌，唯一一個需要在第一次診療中，由醫患雙方共同確定系統診療方案的惡性腫瘤。系統診療內容包括告知晚期卵巢癌的預後；治療價值；家庭社會因素的影響；經濟支出；手術、化療、分子靶向治療，包括免疫治療等的選擇；隨訪的重要性；隨訪的周期；心理支持；複發後的治療等。

雖然有很多證據表明，晚期卵巢癌可以選擇新輔助化療，即先化療再手術。但到目前為止，標準治療仍然是直接手術，因為在沒有確定新輔助化療適合人群情況下，該選擇往往會被濫用，導致患者最佳機會的喪失，失敗的例子屢見不鮮。

不得不談的是晚期卵巢癌應該選擇開腹手術還是腹腔鏡或機器人手術。微創手術用於卵巢癌的診斷毋庸置疑，但治療問題上國際學術領域是沒有爭議的：腹腔鏡手術可以用於少部分腫瘤負荷低的患者，但開腹手術仍然是晚期卵巢癌主流的手術方式。

二

複發是卵巢癌治療的常態

一成的早期癌，八成的晚期癌會複發。不恰當的治療更容易導致腫瘤複發甚至難治。系統治療中的複發卵巢癌並不可怕，而且複發是卵巢癌治療中的常態，尤其是第一次複發，患者還是有完全治癒的可能。

與初始治療相同，複發卵巢癌也需要制定系統的治療和隨訪計劃。

晚期卵巢癌的複發的危險因素包括：首次手術是否徹底；腫瘤的期別和腫瘤負荷；是否完成基本的化療；透明細胞癌；是否有足夠的治療和隨訪條件等諸多因素。另外，醫生的診療決策和社會經濟因素也是影響複發的重要原因。

三

化療是複發卵巢癌必不可少的選擇

化療依然是複發卵巢癌的標準治療，雖然部分患者可以選擇手術，但化療必不可少。如果停葯間隙超過6個月，我們稱之為化療敏感。與第一次治療經歷一樣，複發後選擇第一次選用的化療藥物如果一樣敏感，也可以達到第一次的化療效果。同樣，選擇的化療療程數為6次，過多的化療，或盲目的更換藥物，對患者有害無益。

四

二次手術，不失為一種可選項

手術聯合化療是上皮性卵巢癌的初始治療的最好方式，目前已經不存在爭議。而二次腫瘤細胞減滅術（Secondary cytoreduction，SCR），對於不少複發性卵巢癌患者和婦科腫瘤醫生來說，還是治療中切實可行但存在爭議的問題。美國NCCN指南推薦，對於孤立或局限病灶可以選擇手術治療，但僅為二類證據。

二次手術的理論基礎與初次手術類似，即化療僅可殺滅一定幾何級數上的腫瘤，但單純依靠化療消滅大塊腫瘤非常困難；手術通過切除乏氧，壞死和休眠的大塊病灶，使殘餘腫瘤獲得再灌注，再充氧，重新進入增殖周期，從而提高腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，進一步誘導緩解。

二次手術安全有效嗎？

目前國內卵巢癌手術（包括初次手術、再次手術）還停留在經驗性治療層面，水準參差不齊，手術技巧與腫瘤外科理念亟待整體提升。但是，隨著婦科腫瘤專科醫師手術技術的提煉和完善，通過術前對複發病灶的充分評估，術中仔細探查、腫瘤完整切除，以及術後專業護理，使得二次手術切除率、圍手術期併發症及死亡率均可與初次手術水準相當。

哪些患者適合二次手術？

從經驗性治療的探索中，婦科腫瘤醫生逐漸發現，並非所有複發性卵巢癌患者均適合接受二次細胞減滅術的治療，因此，需要有效的評分系統篩選適合手術的患者。

目前國際上已有的較為系統和成熟的評分系統有2個，其一為德國婦科腫瘤臨床研究協作組提出的DESKTOP II研究；其二即為復旦中山團隊提出的複發性卵巢癌iMODEL SCR風險評分系統。

2011年，中國團隊牽頭的一項國際多中心回顧性臨床研究（iMODEL）顯示，二次手術中達到完全切除（無肉眼殘留病灶）的卵巢癌患者生存獲益最大，中位生存期達到57.7月。據此，研究者進一步提出iMODEL SCR評分系統，即評分≤4.7分的病例達到完全切除的機會較高（53.4%），適宜手術；評分>4.7的病例達到完全切除的機會較小（20.1%），不宜手術。

複發性卵巢癌二次手術（SCR）iMODEL風險評分系統

iMODEL SCR評分≤4.7為陽性；iMODEL SCR評分>4.7為陰性

二次手術是否優於化療？臨床試驗說了算

直到現在，複發的病例中，在化療之前行第二次手術治療（旨在徹底切除複發的腫瘤）對患者是否有益處還不是很明確。目前複發性卵巢癌的標準治療仍為化療，但是對於少數經過高度選擇的患者，二次手術也是可能有益的治療之一，亟待獲得前瞻性隨機對照的臨床研究證實。

目前國際上收到廣泛關注、正在開展的複發性卵巢癌二次手術臨床研究有三項：德國AGO的Desktop III研究、美國GOG0213研究、中國SGOG的SOC-1研究。

臧榮余教授作為SGOG（上海婦科腫瘤協作組——國際婦科腫瘤協作組GCIG 的成員機構，http://www.shanghaigog.org/）的創始人兼組長，於2011年正式開展了前瞻性隨機對照國內多中心臨床研究——SOC-1「二次腫瘤減滅術後續化療對比單獨化療治療鉑敏感複發卵巢癌療效的II/III期多中心研究（clinical trial網站註冊號：NCT01611766）」，旨在比較鉑類藥物敏感的複發卵巢癌患者接受二次腫瘤減滅術後續化療對照單獨化療的療效差異。詳細信息參見下方附件。

按手術切除率預估模型iMODELSCR評分≤4.7分的患者中，完全腫瘤切除者佔94.3%，在評分>4.7的患者中完全腫瘤切除率仍然有50.0%。所有手術組患者圍手術期死亡率為零。

從初期結果來看，iMODELSCR評分在二次腫瘤細胞減滅術病例選擇上具有較好的適用性，但仍有待最終結果驗證。

卵巢癌臨床試驗受試者招募啟事

上海婦科腫瘤協作組http://www.shanghaigog.org/

項目名稱：二次腫瘤減滅術後續化療對比單獨化療治療鉑敏感複發卵巢癌療效的III期多中心研究

項目編號：NCT01611766（美國臨床試驗資料庫clinicaltrial.gov註冊）

研究背景：

複發性卵巢癌的治療並無統一模式，行之有效的方法相當有限。複發後治療一般為化療；部分經評估複發病灶能完全切除的患者，還可考慮二次腫瘤細胞減滅術、後續化療，手術醫師需具備複發性卵巢癌的手術技巧。二次腫瘤細胞減滅術是複發性卵巢癌治療中一個切實可行但充滿爭議的方案。

研究目的：

比較鉑類藥物敏感的複發卵巢癌患者接受二次腫瘤細胞減滅術後續化療對照單獨化療的療效差異。

入組標準：

1.女性，≥18歲；

2.鉑類藥物敏感的首次複發患者，任何期別的上皮性卵巢癌，輸卵管癌或原發性腹膜癌患者；

3.疾病進展時間距末次含鉑化療方案治療結束時間至少6個月，第一次複發的卵巢癌；

4.鉑類藥物敏感的複發患者必須進行複發評分；

5.經過經驗豐富的外科醫師評估；

6.簽署知情同意書。

排除標準：

1.非上皮性腫瘤或交界性腫瘤；

2.按計劃進行二次剖腹探查術或行化療後未複發患者；

3.經過兩種或兩種以上的化療方案；

4.第二次或多次複發的患者；

5.患有第二種腫瘤或其他腫瘤接受過手術治療，其治療干擾本次手術治療複發卵巢癌，或影響本次手術治療預後的患者；

6.鉑類耐葯患者，如在化療期間出現疾病進展或含鉑化療後6個月內複發的患者；

7.隻計劃進行姑息性手術治療；

8.影像學顯示存在不適合手術切除的轉移灶（如不可能完全切除）；

9.合併疾病不適合手術和/或化學治療；

10.既往病史表明存在圍手術期危險：

• 伴有低氧血症的嚴重慢性阻塞性肺病；

• 未控制的高血壓、腦血管意外/中風、心肌梗塞、不穩定性心絞痛、血栓症、慢性充血性心衰，或需要藥物治療的嚴重的心律失常；

• 嚴重的肝炎、肝病史；腎病綜合征、腎功能不全；

• 活動性潰瘍病史、腹壁瘺、胃腸道穿孔，或腹腔內膿腫，或同時應用治療/預防潰瘍療法；

• 未控制的糖尿病；

• 需要長期抗驚厥治療的未控制癲癇。

11.目前正在服用任何可能引發手術危險的藥物（如出血：因口服抗凝藥物，貝伐單抗）。

項目負責人：臧榮余

項目時間：2012年5月- 2021年1月（預計入組結束時間2019年6月）

臨床研究中心：

• 復旦大學附屬中山醫院

• 浙江省腫瘤醫院

• 中山大學腫瘤防治中心

本研究為全國多中心臨床研究，如果您或您的親人朋友初步符合上述條件，對本項研究感興趣並有意了解更多信息，您可以就近選擇臨床研究中心，並通過以下方式諮詢：

研究中心：復旦大學附屬中山醫院

聯繫地址：上海市徐匯區楓林路180號

研究醫生：臧榮余/史庭燕

聯繫電話：18917893702

科研護士：欒雨亭

聯繫電話：18202192326

臧榮余教授門診：周一上午，周三上午（特需門診）

研究中心：浙江省腫瘤醫院

聯繫地址：浙江省杭州市拱墅區半山東路1號

研究醫生：朱筧青/高雯

聯繫電話：15857101221

朱筧青教授門診：周一上午，周四上午

研究中心：中山大學腫瘤防治中心

聯繫地址：廣東省廣州市東風東路651號

研究醫生：劉繼紅/馮艷玲

科研護士：鄧敏婷

聯繫電話：020-87343014

劉繼紅教授門診：周一下午，周三上午

說明：

患者的疾病所需的治療和檢查均無費用減免。本試驗存在未知風險並可能出現一些不良反應，這些風險和不良反應將在知情同意書中詳細說明。

請註明：【投稿】醫院+科室+姓名

來稿以word文檔形式，其他不予考慮

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