1930至2010，80年死亡率大數據公布，如何降低癌症死亡率？看這篇！

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近日，美國癌症協會（American Cancer Society ，ACS）發布了將來10年全國性抗癌的重大計劃，被稱為「癌症預防和死亡率下降2030藍圖」。該計劃的第一篇文章於同一天在全球影響因子最高期刊CA上發布——

此文詳細分析了自1930年起至2010年後，這80多年間美國癌症死亡率的變化和原因，為未來降低癌症死亡率的工作規劃了方向。

死亡率峰值已經過去

為什麼選擇癌症死亡率作為癌症控制的考察指標呢？

ACS在文章中表示，考察癌症控制的三大因素分別是——癌症發生率，癌症生存率和癌症死亡率。但是在具體的統計中，前兩者受癌症檢出率的影響較大，容易發生偏差。因此，死亡率是一個更客觀的評價標準。

上圖是1930年到2015年，美國男性和女性的癌症死亡率情況。可以看到，1930年到1990年，美國男性的癌症死亡率一直處於上升勢態，而美國女性的癌症死亡率在略有下降之後在1990年附近也出現了一次上升。

全美癌症死亡率最高的年份是1991年，這一年的總死亡率是215.1/10萬人，而到2015年，全美癌症總死亡率已經降到158.7/10萬人，降幅達到26%。

如圖所示，在大部分時間裡，男性的癌症死亡率是高於女性的，在1990年（這一年是男性死亡率峰值），男性的癌症死亡率為279.8/10萬人，女性為175.3/10萬，到2015年，男性為189.9/10萬，女性為135.8/10萬，男性降幅32%，女性降幅23%。

升升降降是為啥？

ACS在文章中分析，男性在20世紀的癌症死亡率之所以一路高歌猛進，主要貢獻來自吸煙引發的癌症，尤其是肺癌。

而女性在20世紀中葉出現的微微下降，主要是因為宮頸癌、肝癌、結腸癌、胃癌的死亡率下降。而1970年代起女性迎來一波癌症死亡率上升，主要得益於1940-1965年期間，女性抽煙人群的開花結果……

1990年起總人口中癌症死亡率的連續下降，主要是由於由於肺癌、乳腺癌、結腸癌和攝護腺癌死亡率的下降。這4種癌症在此之前承包了大約一半的癌症死亡貢獻，因此它們死亡率一降，總死亡率也跟著降。

根據這批數據，ACS提出了癌症死亡率下降的

三大要素

1 預防。首先是預防。上升靠吸煙，下降靠不吸煙。吸煙與否極大的影響了以肺癌為首的許多癌症。

2 篩查。篩查的出現，極大的影響了結腸癌和宮頸癌的預後。此外，乳腺癌和攝護腺癌雖然早篩還有不同程度的爭議，但也是有貢獻的。

3 治療。手術術式的改進和併發症的減少使得手術死亡率降低，放射療法的進步減少了患者的死亡率。同時，針對血液疾病和淋巴疾病的系統治療的進步也降低了死亡率。

按病種看，對抗策略不同

雖然說總趨勢在下降，但是具體到不同的癌症，其上升下降趨勢和原因都是不同的。ACS針對幾種常見癌症逐個進行了策略分析——

肺癌至今依然是美國男性和女性癌症死亡的魁首，其實在中國也差不多……

ACS認為，肺癌的死亡率下降，直接歸功於美國吸煙率的下降。美國男性吸煙率由1955年最高峰55%下降到了2015年的17%，女性吸煙率由1965年的峰值35%下降到2015年14%。

不得不說，這控煙成績讓人嫉妒……

中國2017年公布數據稱，男性吸煙率為52.1%，女性為2.7%。中國的吸煙男性情況還在美國的半個世紀之前，外加各種場合二手煙無法控制，女性吸煙率即便不高也要被二手煙熏出死亡率來。

不過，ACS指出，美國的吸煙率在下降的同時，煙民分布也出現了社會經濟狀況的變化——現在的煙民集中在低收入受教育程度低的弱勢群體中，這樣的情況使得他們的經濟負擔陷入惡性循環。越窮越抽，越抽越病，越病越窮，然後死了……

此外，吸煙相關的癌症超過12種，遠不止肺癌，吸煙率的下降雖然是癌症總死亡率下降26%的最大功臣，但煙草依然是美國癌症死亡的第一致命因素。

根據2014年的癌症調查顯示，現階段，吸煙直接引發了19%的癌症，貢獻了29%的癌症死亡率。

順便給大家直觀感受一下香煙的威力——

這張圖是美國2016年吸煙率的分布情況，紅色越深吸煙率越高。

這是2011-2015年美國肺癌死亡率分布情況，紅色越深死亡率越高……

幾乎趨勢上完全一致的兩張圖。

1930年，胃癌死亡率是全美男性死亡率頭把交椅，在女性死亡率中排行第二。而如今，美國的胃癌死亡率連前10都擠不進去。具體數值上，男性死亡率從1930年的46/10萬跌到了4/10萬，女性則從35/10萬跌到了2/10萬。

這麼牛逼的變化是怎麼發生的呢？

兩點：第一，公共衛生工作做得好，幽門螺桿菌感染率大大下降；第二，食物保存方式進步，主要原因是隨著工業化的發展，冰箱普及了（醃製食物大大減少）……

就是這麼簡單，狂降胃癌死亡率竟然主要靠公衛和冰箱。

胃癌：妹想到！

冰箱：不敢當！

宮頸癌的死亡率從1975年的5.6/10萬下降到了2015年的2.3/10萬。

這個下降主要得益於巴氏塗片法的普及，也就是我們現在常說的宮頸塗片，即便是在HPV疫苗出現的今天，宮頸塗片篩查依然是必不可少的手段。

其次在這40多年中，針對宮頸癌這樣侵襲性疾病的治療方法也發生了改變，比如手術從開大刀變成了腔鏡，減少了併發症的發生幾率。

ACS同時提到，據2016年數據統計，儘管美國已有47.5%的HPV疫苗接種率，這個接種率依然被評價為「較低」。

相比之下，中國不管是宮頸塗片篩查還是疫苗接種率都差得遠呢……

肝癌是主要癌症中少數在美國產生上升趨勢的，從1975年的2.8/10萬上升到2015年6.5/10萬。

原因有四：第一，酒精攝入增多；第二，1960年到1980年代的HCV感染在21世紀才開花結果；第三肥胖率持續上升；第四，越南戰爭中感染肝寄生蟲的老兵發病。

非霍奇金淋巴瘤的變動有點複雜， 從1975年到1997年，它出現了一個增長，之後又下降回到了1975年的水準。它在1975年的死亡率是5.6/10萬，1997年達到8.9/10萬，2015年回到5.7/10萬。

在80、90年代的增高有相當部分原因是HIV在那段時間的高流行狀態。此後的降低也是因為針對HIV的抗病毒治療的引入，當然還有非霍奇金淋巴瘤本身的治療水準的提高。

胰腺癌現在產生的機制不甚明確，早期篩查的辦法沒有確定，治療也沒有什麼黃金手段。因此，在過去40年，美國胰腺癌的死亡率基本沒有變化，維持在10.5-11.0/10萬這個區間內。

你癌王還是你癌王。

人種之間的不同

雖然總趨勢差不多，但各人種之間的癌症死亡率並非完全一致。

ACS在這方面也針對性的進行了統計，它分析，不僅基因上的不同導致了癌症死亡率的差異，各人種之間的文化差異也導致了死亡結局的差異。

比如說，乳腺癌就很受文化的影響，女性月經初潮情況（和兒時的飲食方式關係很大）與生育模式，受到族群文化的影響的同時，反過來影響女性乳腺癌的死亡率。

按人種分類的癌症死亡率情況，淺藍色線是非拉丁裔黑人，紅色線是費拉丁裔白人，灰色線是美國印第安人和阿拉斯加土著，黃色線為拉丁裔，深藍色線為亞裔和太平洋島國人群

此外，一些族群的癌症死亡率極受經濟因素影響。比如美國黑人和美國阿拉斯加地區的土著，他們的癌症死亡率高，有很大因素是由於族群中貧困人口佔比高。貧困也被NCI長官Samuel Broder歸類為「致癌因素」。

在癌症的乾預手段方面，ACS在文中指出，一種新的有效的前期乾預，比如早期篩查，在不同族群中的使用分化非常嚴重。因此也就會導致族群之間最終的死亡率出現嚴重分化。一些貧困人口較多的族群，在死亡率的下降上會遠慢於能夠輕鬆獲得乾預手段的族群，甚至於當後者已經因此出現死亡率下降的時候，它的死亡率還在上升。

一個典型的例子就是黑人婦女的乳腺癌死亡率與白人婦女相比，在1970年代時，兩者還保持著相當的漲勢，但1980年乳腺癌篩查手段一出現，兩者的命運就出現了分叉——

相同的情況還出現在同期出現篩查乾預的結腸癌上——

總的來說，在這份「藍圖」中，ACS倡導的主要方向還是預防，上醫治未病，不得病最好。能通過改變生活方式和生活環境來不得癌症，是降低癌症死亡率的最優方案。

對抗癌症的順序是預防大於篩查大於治療，不論是從經濟負擔角度還是人道主義角度，這都是最好的。

當然，對中國來說，藍圖什麼的……先……把煙控了行不。

參考文獻

doi: 10.3322/caac.21460

doi: 10.3322/caac.21461

https://www.medscape.com/viewarticle/899100#vp_1

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