妊娠期糖尿病孕婦分娩及產褥期管理

摘要:隨著對妊娠期糖尿病(GDM)的深入認識、產前檢查工作的不斷完善及系統的營養指導，大部分GDM患者孕期血糖可控制在理想狀態，但如果忽視對GDM孕婦分娩及產褥期的血糖管理，仍會導致GDM孕婦及胎兒不良妊娠結局。因此，加強對GDM患者分娩及產褥期的臨床乾預管理，對於改善GDM母兒結局具有十分重要的意義。

關鍵詞：妊娠期糖尿病;分娩;產褥期;血糖管理

中圖分類號：R714.255文獻標誌碼：C

Abstract:With the in-depth understanding of gestational diabetes mellitus(GDM),constantly improved antenatal examination work and the systemtic nutrition guidance,blood glucose of most GDM patients can be well controlled in the ideal state during pregnancy,but if ignoring glucose level management of GDM pregnant woman during delivery and puerperium,will increase the risk of maternal and fetal adverse pregnancy outcome. To improve the GDM materno-fetal outcome,strengthening of delivery and puerperium clinical interventions in the management has very important significance.

Keywords:gestational diabetes mellitus;delivery;puerperium;blood glucose management

近年來，隨著國內學者對妊娠期糖尿病(GDM)認識的提高，孕期糖尿病篩查得到了重視，使得該病檢出率明顯提高。通過嚴格控制GDM孕婦的血糖，加強胎兒監測，大多數GDM孕婦可妊娠到足月晚期。但鑒於糖尿病在妊娠期的臨床過程較複雜，特別是在分娩期及產褥期GDM孕婦的血糖水準波動較大，如果忽視對血糖的管理，可能增加GDM孕婦及胎兒併發症的發生風險。因此，GDM患者分娩及產褥期的血糖管理仍是產科醫師臨床工作中的重要課題。

分娩時機

研究發現，GDM孕婦積極引產較期待分娩可以降低巨大兒及其併發症的發生率^[1]。但由於引產時機過早，宮頸條件不成熟，也增加了引產失敗的風險，且對一些血糖控制欠佳的產婦有發生胎兒窘迫的風險。所以應選擇適宜的引產時機以減少母兒併發症。最近國內關於GDM足月陰道分娩時機的研究中提出，對於GDM孕婦需綜合評估，有產科合併症或嚴重併發症必須終止妊娠者在妊娠38周前引產;無合併症且血糖控制理想者，可等待預產期前終止妊娠^[2]。2003年美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)GDM臨床管理指南指出，GDM不是孕38周前剖宮產的指征，但妊娠超過38周的延遲分娩增加了巨大兒發生率，因而建議GDM患者妊娠38周即可酌情終止妊娠^[3]。2007年中華醫學會妊娠合併糖尿病臨床診斷及治療推薦指南(草案)提出^[4]：(1)在無妊娠併發症的GDM A1級及妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance，GIGT)、胎兒監測無異常的情況下，可於妊娠39周左右收入院，在嚴密監測下，期待至預產期終止妊娠。(2)應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級者，如果血糖控制良好，妊娠37～38周收入院，妊娠38周後檢查宮頸成熟度，妊娠38～39周終止妊娠。(3)有死胎、死產史，或並發子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟後及時終止妊娠。(4)糖尿病伴微血管病變者，妊娠36周後入院，促胎兒肺成熟後及時終止妊娠。

分娩方式的選擇

GDM患者由於早期乾預及妊娠期血糖水準得到有效控制，剖宮產不是常規選擇的分娩方式，但伴有嚴重併發症或血糖控制不滿意者，陰道分娩可能會增加母兒併發症的發生風險。美國婦產科醫師學院(ACOG)關於GDM處理指南指出，如果估計胎兒體重>4500g，選擇剖宮產可以減少臂叢神經損傷的發生^[5]。選擇性剖宮產的指征：糖尿病伴有微血管病變、合併妊娠期高血壓疾病及其併發症經治療無改善或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、產程延長或滯留，或出現酮症酸中毒，有頭盆不稱傾向，有胎盤功能低下跡象、剖宮產史、既往死胎和死產史，引產失敗者及有其他產科剖宮產指征者。孕期血糖控制不好，胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大者，應放寬剖宮產指征。有合併症且血糖控制理想者，妊娠40周後要重點評估胎兒體重後積極引產，嚴密觀察產程進展，產程進展緩慢者可適度放寬剖宮產指征。

分娩期的處理

雖然許多研究顯示，妊娠期良好地控制血糖能顯著降低妊娠合併糖尿病患者的母嬰不良妊娠結局的發生，但如果忽視了對GDM孕婦產程中血糖的管理，可能出現產婦低血糖、酮症酸中毒和新生兒嚴重的低血糖，並因此引發其他併發症^[6-7]。臨產和分娩、剖宮產術、用糖皮質激素類藥物促胎肺成熟及β受體激動劑靜脈滴注時均會影響糖代謝，需要密切監測血糖，必要時給予胰島素持續靜脈滴注;手術前後、產程中、產後非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，避免出現高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態下的能量消耗;供給胰島素以防止酮症酸中毒的發生，控制高血糖，並有利於葡萄糖的利用。

3.1陰道分娩

陰道分娩消耗大量能量，GDM患者對胰島素的需求減少，同時對葡萄糖的需求增加，必須有足夠進食或補充葡萄糖才不致於出現低血糖和酮症。產程中要特別注意休息、鎮靜，鼓勵產婦進食、飲水，一般每千克體重需要熱量125~150kJ，其中碳水化合物250g，蛋白質1.5~2.0g，分4~6次進食。飲食原則為既能提供足夠的熱量和營養，又不會引起飢餓性酮體產生，且能嚴格限制碳水化合物攝入，以免造成餐後高血糖。臨產時情緒緊張及疼痛，也可使血糖水準波動增大，致使胰島素用量不易掌握。這些均可增加控制血糖水準的難度，所以必須嚴密觀察血糖、尿糖及尿酮的變化。產程中應每2~4h監測1次血糖，GDM患者產程中血糖應控制在(4.7±1.1)mmol/L，血糖>7.8mmol/L時監測尿酮體，根據監測結果及時調整胰島素用量,以防發生酮症酸中毒及糖尿病高滲性昏迷^[8]。產程中可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素來控制孕婦血糖水準，一般應儘可能停用所有皮下注射胰島素，根據產程中測定的血糖值調整靜脈點滴速度。產前需胰島素控制血糖者在計劃分娩時，引產前1日睡前正常使用中效胰島素;引產當日停用早餐前胰島素;給予靜脈內滴注生理鹽水;一旦正式臨產或血糖水準減低至3.9mmol/L以下時，靜脈滴注從生理鹽水改為5%葡萄糖液並以100~15 mL/h的速度輸注，以維持血糖水準在5.6mmol/L左右;若血糖水準超過5.6mmol/L，則採用5%葡萄糖液，加短效胰島素，按1~4U/h的速度靜脈輸注。血糖水準採用快速血糖儀每1~2h監測1次，調整胰島素或葡萄糖輸注的速度。

總之，產程中產婦的血糖情況決定胰島素用量和所選用的液體種類。維持小劑量短效胰島素靜脈滴注是獲得理想的妊娠結局有效和可行的方法。分娩時因子宮收縮而消耗大量甘糖，加上進食少，容易發生酮症酸中毒。糖尿病孕婦高血糖本身可降低胎盤對胎兒的血氧供應，胎兒高血糖和高胰島素血症可使胎兒體內耗氧量加大而導致慢性缺氧、酸中毒，故產程延長將增加胎兒缺氧和感染的危險。因此，分娩過程中須專人守護，產密觀察產程進展，產婦在產程中應給予吸氧、左側臥位和嚴密監測胎心變化。第一產程需每10~30min測1次胎心，第二產程需每5~10min測1次胎心，也可以行胎心監護，以便及早發現胎兒宮內缺氧情況。盡量減少產婦體力消耗，若發現產程延長，胎位異常宜及時剖宮產結束分娩。糖尿病孕婦應在12h內結束分娩，尤其是第二產程不宜過長，第二產程避免產婦屏氣用力，必要時行會陰側切及低位產鉗或胎頭吸引術以縮短產程。產程中內診檢查和接產均嚴格執行無菌技術操作，產後應用抗生素預防感染。胎盤娩出後應立即縫合會陰切口，及時應用縮宮素以加強子宮收縮，並注意產婦一般情況如血壓、脈搏、宮縮、宮底高度、陰道出血量及血糖值的變化以預防產後出血。

3.2剖宮產

選擇性剖宮產在手術前1d停止應用晚餐前長效胰島素及手術當日長、短效胰島素。手術日停止皮下注射胰島素，術前6~8h不應進食或飲糖水。一般在早晨監測血糖、尿糖及尿酮體。根據其空腹血糖水準及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續靜脈滴注。一般按3~4g葡萄糖中和1U胰島素的比例配製葡萄糖溶液，並按每小時靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續靜脈滴注，每2h測血糖1次，使其維持在4.4~6.7mmol/L。手術中，點滴種類按產時點滴或者輸注林格液，同時密切監測手術前後血糖及酮體情況。根據血糖水準調整胰島素用量及滴數，盡量使術中血糖控制在6.7~10.0mmol/L。由於術後機體應激狀態和胎盤的娩出，GDM孕婦的胰島素需要量降低，應注意血糖的波動和及時監測。術後當日血糖需每2h監測1次，以後每2~4h監測1次到正常飲食恢復。術後多應用葡萄糖+胰島素補液對症治療。有研究報導，GDM患者術後推薦應用果糖注射液，果糖對胰島素分泌無直接刺激作用，其血糖水準改變相對平緩，不易引起低血糖，有助於產後恢復^[9]產褥期是產婦重要的生理恢復期，全身內分泌激素逐漸恢復到非妊娠期水準，同時也是糖尿病產婦糖代謝逐漸恢復到妊娠前水準的時期。產後早期由於胎盤排出以及拮抗胰島素的激素迅速下降，體內激素變化及泌乳都會影響糖代謝，且部分患者會持續存在糖代謝異常，應繼續進行嚴格的血糖管理。GDM患者在分娩後一定時期血糖可能恢復正常。應注意休息和適當飲食，預防產後感染，繼續嚴密監測血糖、尿糖、尿酮體變化。一般認為，GDM患者術後應儘早恢復進食，未恢復正常飲食前要密切監測血糖水準及尿酮體。GDM A2級者，產後複查空腹血糖，空腹血糖≥7.0mmol/L，檢查餐後血糖，根據檢測結果決定是否應用並調整胰島素的用量。一旦恢復正常飲食，停止靜脈滴注胰島素，並及時行血糖輪廓試驗。血糖輪廓試驗異常者，應用胰島素皮下注射，根據血糖水準調整劑量，所需胰島素的劑量往往較孕期明顯減少。產後24h胰島素的用量應減至原用量的1/3～1/2，第2天以後約為原用量的1/2～2/3。多數產後1~2周胰島素用量逐漸恢復到妊娠前水準。產後血糖恢復正常者無須繼續胰島素治療。鼓勵母乳餵養，哺乳能減少胰島素的用量。若產後空腹血糖反覆≥7.0mmol/L，應視為糖尿病合併妊娠，即轉內分泌專科治療。GDM多可在產後6周完全恢復正常，仍有約1/3病例於產後5～10年轉為糖尿病，應定期隨訪。2011年ADA的糖尿病診療指南提出，有GDM病史的女性應在產後6～12周進一步進行血糖檢測，除外孕前存在的糖尿病;有GDM病史的女性應至少每3年篩查1次，以便及時發現糖尿病或糖尿病前期^[10]。2005年美國關於GDM者產後隨訪調查研究顯示，僅有1/3GDM者產後接受規範化的隨訪，我國目前GDM產後隨訪率更低，加強GDM者產後的隨訪和規範化的管理任重而道遠^[11]。綜上所述，GDM孕婦分娩及產褥期的管理是整個孕期GDM規範化管理的一個重要部分，對於改善GDM母兒結局具有十分重要的臨床意義。

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