近日，由國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協會聯合編寫的《冠心病合理用藥指南》第2版，全文發表於《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2018年第6期（DOI：10.12037/YXQY.2018.06-01）。新指南由瀋陽軍區總醫院韓雅玲院士和首都醫科大學附屬北京安貞醫院周玉傑教授擔任主編，凝聚了50多位編寫專家的智慧和心血，以最新循證證據、國內外指南為依據，兼具權威性、科學性、創新性、規範性、指導性、實用性等六大特點。
其中，創造性地新增冠心病中醫藥治療，並收錄冠心病治療的相關中成藥，成為新指南的最大亮點之一。麝香保心丸作為芳香溫通的代表藥物，在治療冠心病、快速安全緩解心絞痛癥狀、全面保護血管、促進治療性血管新生方面進行了廣泛的化學物質基礎研究、現代藥理學研究、系統生物學研究，並積累了大量的循證醫學研究證據，在新指南中6次被推薦。
第4章
穩定型冠狀動脈疾病
——藥物選擇及合理應用
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4.5.2 預防危險事件治療的藥物
麝香保心丸是在宋代《太平惠民和劑局方》之名方蘇合香丸的基礎上，運用現代藥理研究方法研製而成的一種治療冠心病的中成藥，具有芳香開竅、理氣止痛的功效，在冠心病的急性發作期和穩定期均有較好的療效。其通過改善血管內皮細胞功能及抑製血管炎性反應、穩定粥樣硬化斑塊、促進毛細血管再生、抑製血管平滑肌細胞的異常增殖和心肌纖維化而發揮療效。
解讀：麝香保心丸由人工麝香、蟾酥、人蔘提取物、蘇合香、人工牛黃、肉桂、冰片組成，主要作用於「脈」，注重血管的整體保護。現代藥理學研究表明，麝香保心丸具有舒張血管、擴張冠脈、改善心肌缺血、縮小心肌梗死面積、改善心室重構、促進治療性血管新生、保護原代心肌細胞缺氧-復氧損傷及抑製血管鈣化等藥理作用[1]。麝香保心丸可快速、安全緩解心絞痛癥狀，戴瑞鴻等[2]進行的臨床觀察顯示，在接受治療的冠心病心絞痛患者中，麝香保心丸舌下含服後，最快30s胸痛癥狀減輕，83.4%患者在5min內起效，與含服硝酸異山梨酯比較無統計學差異，且副作用相對更少。此外，還可有效預防心絞痛發作，並被2015年公布的《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》推薦用於急性心肌梗死的治療。研究顯示麝香保心丸可預防心血管不良事件的發生。吳俊榮等[3]開展的一項臨床研究，將75例急性冠狀動脈綜合征患者隨機分為治療組（麝香保心丸+常規治療，n=38）和對照組（常規治療，n=37），結果顯示，在急性冠狀動脈綜合征常規治療的基礎上，加用麝香保心丸能進一步改善心肌血液供應，減少缺血性心血管事件的發生，且該藥物不良反應少。楊素潔等[4]觀察了200例超高齡心肌梗死患者，發現在常規治療的基礎上給予麝香保心丸（2～3丸/次，3次/d）治療後，左室後壁厚度和左心室舒張末期內徑（LVEDD）均低於對照組，左室射血分數（LVEF）明顯升高，6min步行距離高於對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示麝香保心丸治療超高齡心肌梗死患者具有較好的臨床療效，顯著改善左心功能，提高心肌收縮及舒張功能。第5章
微血管性心絞痛
——微血管性心絞痛的藥物治療
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5.5.8 中成藥
有研究表明，麝香保心丸等藥物可以改善冠狀動脈慢血流，改善患者的西雅圖評分，並顯著降低患者心肌微血管阻力，增加冠狀動脈血流儲備，改善冠狀動脈微循環。
解讀：微血管性心絞痛是指患者具有勞力性心絞痛或類似心絞痛樣的不適癥狀，自發或誘發心絞痛可有心肌缺血的客觀檢查證據，但冠狀動脈造影結果未見冠狀動脈病變的一組臨床綜合征。其主要特點包括冠狀動脈血流儲備損害等，其發病機制與內皮功能受損、炎性因子激活、心臟自主神經功能失調等密切相關。
麝香保心丸可改善冠脈微循環障礙，其可能機制是：
（1）通過提高一氧化氮（NO）和一氧化氮合酶（NOS）水準，抑製內皮素-1（ET-1）誘導的血管平滑肌細胞增殖，改善血管內皮功能，舒張冠狀動脈[5]
（2）降低血清基質金屬蛋白酶（MMP）-2、Ｃ反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）和Ｄ－二聚體水準，發揮其抑製動脈壁炎症反應和微血管血栓形成的作用[5]；
（3）調節α1及β腎上腺素能受體的表達水準[6]。應用麝香保心丸可顯著降低CRP、FIB水準，抑製MMP活性，抑製炎症反應，改善血管結構[7]；長期應用麝香保心丸能改善慢血流患者冠脈血流儲備，PET研究顯示麝香保心丸治療6個月後能改善心肌相對血流儲備分數，從而改善心肌的灌注[8，9]輸
9.1.1心血瘀阻
主要癥狀：胸部刺痛，痛引肩背，舌質紫暗或有瘀斑，脈象細澀或結代。治法：活血化瘀，通絡止痛。
方葯如：血府逐瘀東加減、丹參飲及桃紅四物湯等，當歸、生地、紅花、桃仁、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川芎等。中成藥：速效救心丸、麝香保心丸、復方丹參滴丸、銀杏葉膠囊、血府逐瘀湯、精製冠心片等。靜脈給葯：丹參粉針、丹參川芎嗪注射液等。
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9.1.10 陽氣虛衰
主要癥狀：胸悶氣喘，心悸，咳嗽、咳稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結代。治法：益氣溫陽，活血通脈，化瘀利水。
方葯如：參附湯合右歸飲加減、參附湯合丹參飲、苓桂術甘東加味。中成藥：右歸丸、麝香保心丸、心寶丸、芪藶強心膠囊等。注射劑可選用補陽、化瘀類中藥注射劑，如參附註射液、黃芪注射液等。
解讀： 麝香保心丸中麝香芳香辛散，活血化瘀，溫通心陽，為君葯；蘇合香辟穢開竅，芳香溫通，人蔘補益心氣，共為臣葯；佐以牛黃開竅醒神，肉桂溫通補陽，益氣溫陽，強心通脈，蟾酥開竅止痛；冰片開竅清熱止痛為使葯。全方溫寒並用，以溫為主，以補為輔，通補兼施，共奏芳香溫通、益氣強心之功效。
第9章
冠心病相關中成藥治療
—— 中藥的現代醫學作用機制
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9.2.2 抗支架內再狹窄作用
陸衛紅等通過對200例冠心病患者進行隨機對照試驗，比較了服用麝香保心丸患者治療前後肱動脈血液峰值流速變化率及反應性充血後肱動脈內徑變化率（flow mediated diameter percent change，FMD）的變化，其中FMD是反映血管內皮功能的重要指標，結果發現麝香保心丸可顯著增加冠心病患者峰值流速變化率及FMD，即可顯著改善患者血管內皮功能。
解讀：PCI術後冠脈再狹窄已成為影響冠心病療效的障礙。再狹窄是一個血管損傷反應的新生內膜增生與血管重構的過程，血管中層的血管平滑肌細胞(SMC)遷移，是血管內膜增厚、管腔狹窄的主要原因。而PCI術後內皮細胞損傷等因素刺激內皮素（ET）原的轉錄，導致血漿ET升高，被認為是SMC增殖反應的觸發因素之一。有研究表明，麝香保心丸能抑製氧化應激，改善其內皮細胞功能，降低血清ET水準[10]，有效預防PCI術後再狹窄[11]輸
9.2.4抗氧化及炎性反應作用
麝香保心丸具有抑製炎症、穩定斑塊的作用。復旦大學范維琥教授總結了麝香保心丸抑製炎性反應在冠心病治療中的作用，其中麝香保心丸可通過影響可溶性細胞間黏附因子（Soluble intercellular adhesion molecule -1，sICAM-1）、VCAM-1及MMPs的表達而進一步發揮抗炎、穩定斑塊的作用。譚昕等通過對130例心絞痛患者的治療與研究，測定麝香保心丸治療前後患者血清中相關炎性因子如IL-6、hs-CRP水準等，發現麝香保心丸可通過抑製炎性因子的表達而發揮抗炎作用。
解讀：楊波等[12]探討麝香保心丸抑製炎性反應對模型大鼠急性心肌梗死後心室重構的影響及相關機制，將大鼠分為、空白對照組、模型組、假手術組、辛伐他汀組、麝香保心丸等劑量組、麝香保心丸大劑量組，給葯2周後測定大鼠血流動力學參數及大鼠血漿和梗死心肌中TNF-α、IL-6的含量。結果發現，麝香保心丸等劑量和大劑量組與模型組比較，心肌細胞被膠原纖維取代的部分明顯減少，血漿和梗死心肌中TNF-α、IL-6水準顯著降低。提示，麝香保心丸可以改善大鼠急性心肌梗死後的血流動力，能顯著抑製梗死心肌中炎性因子的釋放。與時俱進、不斷探索。臨床註冊登記研究、系統生物學研究、血管新生研究的相繼開展為進一步闡明麝香保心丸的作用機制、科學內涵、療效獲益提供了循證證據和理論指導，同時也為中藥復方研究提供了參考與借鑒，使麝香保心丸在現代化的路線上穩步前行，為冠心病患者鑄造「心」的長城。
參考文獻
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[3]吳俊榮,謝百福,馮東興.麝香保心丸輔助治療急性冠狀動脈綜合征的臨床觀察[J].實用診斷與治療雜誌,2005,19(9):670-671
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[12]楊波,周承志,胡有志,等.麝香保心丸抑製炎性反應對模型大鼠急性心肌梗死後心室重構的影響及相關機制研究[J].中國中醫基礎醫學雜誌,2015,21(3):285-287,290.
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