每日最新頭條.有趣資訊

罕見病藥品現狀解讀:藥品的上市面臨諸多阻礙

摘 要

當前,中國罕見病患者面臨最大的困難是藥品的可及性問題。在國家《第一批罕見病目錄》納 入的 121 種罕見病中,有 74 種罕見病在美國、歐盟或日本等地有以之為適應證的治療產品上市銷售。 但在上述罕見病當中,9種罕見病在中國境內無藥,22種罕見病在國內有治療藥品但存在超適應證使用情況,13種罕見病涉及的所有治療藥品均未納入我國醫保支付範圍,部分已納入醫保範圍的藥品仍面 臨市場準入障礙。全球範圍內,許多發達國家和發展中國家已將罕見病納入公共治理範疇,大量實踐經 驗表明,從國家層面系統解決罕見病藥品的可及性問題,不僅能顯著提升全民健康獲得感,還可以促進 產業發展,同時對醫療保障基金影響是有限且可控的。建議我國盡快制定“罕見病國家行動計劃”,圍 繞罕見病的基礎研究、藥品研發、仿製與生產和醫療保障,構建可持續的創新和發展生態環境。

關鍵詞

罕見病 ;孤兒藥 ;可及性 ;政策建議

2018年5月,國家衛生健康委員會、科學技術部、工業和信息化部、國家藥品監督管理局、國家中醫藥管理局等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》,這是我國為維護罕見病患者健康權益邁出的積極一步。據公開文獻流行病學數據測算,目錄所收錄的121種罕見病在我國約影響300 萬名患者。

我國罕見病藥品可及性現狀

總體情況

截至 2018 年 12 月,《第一批罕見病目錄》中74種罕見病在美國或歐盟、日本有以之為適應證的藥品獲批上市並產生實際銷售。

具體來說,74 種罕見病在全球共上市162種治療藥品(以新分子實體計)。在這 162 種治療藥品中,有 83 種(51%)已在中國上市,可治療53種罕見病。但在中國明確以相應罕見病適應證注冊的藥品僅有 55 種,僅涉及31 種罕見病。在這 55 種藥品中,僅有 29 種藥品被納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(以下簡稱“國家醫保目錄”),涉及 18 種罕見病(表 1)。

市場環境

此前,罕見病藥品的上市面臨諸多阻礙。首先,罕見病藥品對應的患者群體數量少,企業很難判斷收益,因此也缺乏研發、仿製及生產的動力;其次,注冊準入環節投入不確定,臨床試驗所需要投入的時間和資源無法預判 ;此外,部分類別的藥品還存在政策不明確的問題。最後,是醫保支付環節的“不確定”,如果沒有明確的罕見病保障機制,能夠支付得起藥品治療費用的患者數量將更加有限。對於定價高昂的罕見病藥品,國外製藥企業進入中國保持高價還面臨著道德拷問和倫理困境。在不確定的市場環境下,製藥企業往往選擇沉默。

值得一提的是,2015 年以來,我國政府已頒布《關於改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》等多項政策措施,力圖打破籠罩在罕見病藥品上的“市場不確定”,鼓勵罕見病用藥的引進、研發和生產,並加快罕見病藥品的注冊審評審批。但我們也必須看到,缺乏罕見病藥品身份認定及獨立的罕見病藥品注冊審評審批通道,仍是影響罕見病藥品可及的隱形障礙。

此外,罕見病藥品在國內的引進、注冊和上市,還需要一系列配套政策法規的落地。如原衛生部於1986年發文稱,除了人血清白蛋白外,禁止進口血液製品。對於首批目錄中以血液製品為主要預防和治療方案的罕見病,這一規定仍有影響,如治療卟啉病的人血紅素,患者不得不通過海外代購獲得,未受監管的運輸條件也給患者帶來了巨大風險。

境內無藥的21種罕見病

截至2018年12月, 國內多種罕見病患者群體將擺脫“境外有藥,境內無藥”的困境。與此同時,仍有9種罕見病的患者在“境內無藥”的困境中等待希望(表 2)。

藥物在國內已上市

但超適應證使用的 22 種罕見病

《第一批罕見病目錄》中22種罕見病涉及的 20 種藥品,雖已在我國上市卻並沒有注冊相應罕見病適應證,這意味著它們在原則上並不能被用於治療這 22 種罕見病(表 3)。在罕見病藥品可及性有限的情下,“超適應證使用”“老藥新用”“試驗性療法”是臨床醫生和研究者不得已開辟的新途徑。然而,超適應證處方對患者、醫生和醫院都存在較大風險。

為什麽藥品的生產企業不在中國申請相關罕見病適應證?多名臨床醫生指出,許多上市多年的藥品難以滿足如今的注冊要求。部分醫生認為,用今天的製劑標準,去要求一個在國外已經上市十多年的藥品補做臨床試驗不夠合理的。此外,許多“老藥新用”的產品皆已過專利保護期,隨著仿製藥的出現,原研和仿製藥生產企業為藥品補做臨床試驗申請新適應證的動力都不足。

缺乏醫保支付的13種罕見病

目前已經在中國上市且有罕見病適應證的55種藥品中,有29種藥品被納入國家醫保目錄,涉及18種罕見病。這29種藥品中,有9種享受國家醫保目錄甲類報銷,用於治療11種罕見病適應證,患者使用時無需自負。但有26種藥品,涉及21種罕見病,尚未被納入國家醫保目錄。其中,有13種罕見病,涉及的所有治療藥品,均未被納入我國醫保目錄。這意味著這13種罕見病的患者必須自費承擔全部的藥品治療費用。在這13種罕見病的藥品治療花費中,年治療費用高的近500萬元,低的則僅需189元,中位值為20萬元。這13種罕見病在我國約影響23萬名患者,大部分人需要終生用藥治療。其中,有11種治療藥品的治療費用大於8萬元人民幣/年,在沒有醫保支付的情況下,患者難以維持長期足量和足療程的治療(表4)。

“ 最後一公里”仍充滿挑戰

除了醫保目錄準入,罕見病藥品在一系列市場準入環節上,如省級藥品招標採購、醫院採購列名、醫師處方限制、門診報銷、分級診療、定點醫療機構和藥店限制等,仍然存在很大的不確定性。價格高昂的罕見病藥品面臨上市難、支付難的問題,而價格過低的藥品則面臨斷供甚至停產危機,對患者而言,明明有藥卻用不上,其痛苦不言而喻。

無藥可用的惡性循環

我國罕見病患者普遍缺乏治療藥品,或者缺乏及時且足量的治療,這些對患者身心的損傷常常是不可逆的。在嚴重的疾病負擔下,患者因病致殘、因病致貧、因病返貧現象較為普遍。

2014-2018年, 上 海四葉草罕見病家庭關愛中心(又名 罕 見 病 發 展 中 心,Chinese Organization for Rare Disorders, CORD)對 5810 名罕見病患者開展登記注冊,統計結果顯示,42%的患者沒有接受任何治療,而在接受治療的患者中,絕大部分未能及時且足量地服用治療藥品 ;半數以上的患者因病致殘,其中29%的患者為肢體殘障,15%為多重殘障(即同時有兩種以上殘障類型);80% 的患者家庭年收入低於 5 萬元,超過半數的患者每年在疾病治療上的花費佔據家庭年收入的80%,遠遠超過世界衛生組織定義的 40% 的安全閥值,成為災難性支出[1]。

對於罕見病患者及家庭來說,貧困和疾病交織,嚴重的疾病負擔與艱難的社會融合形成了難以打破的惡性循環。

提升罕見病藥品可及性的全球經驗

在越來越多的國家和地區,罕見病被納入公共治理的範疇,通過政府乾預,幫助患者解決藥品不可及的問題。考慮到罕見病背後的社會公平與效率問題、醫學科學發展問題和醫藥產業創新等問題,越來越多的國家和地區(表 5)開始將罕見病議題上升到國家層面,制定罕見病國家戰略 或國家計劃[2-9]。

罕見病藥品保障的共性管理模式

目前實施罕見病藥品保障的國家和地區,本質上都是基於體制及資源,從罕見病治療可及的不同環節為切入點,采取本地化的管理模式。共性的管理模式包括,通過立法定義罕見病或罕見病藥品,設立鼓勵創新、系統化、差異化的罕見病新藥注冊審批審評制度,搭建由政府主導、醫保覆蓋、多方共付的罕見病藥品保障體系,為罕見病藥品設立差異化的醫保準入評估體系和衛生技術評估體系,同時降低甚至免除罕見病患者的自負費用。

美國在創新驅動的氛圍下以罕見病藥品研發為主要推手,促進罕見病的診療突破[10-11]。歐洲各國、澳大利亞、日本和我國台灣地區通過多年的摸索已經形成了從醫保準入、價格談判、支付模式等多維度適用於罕見病藥品 的醫療保障管理模式[12-14]。金磚五國中的俄羅斯、印度也已開始探索由政府乾預提高罕見病患者用藥保障的措施[15-16](表 6)。

在稅收抵免、科研經費支持及試驗設計援助的扶持下,罕見病藥品研發創新與上市申請不斷增加。美國在1983年《孤兒藥法案》頒布前的十年裡僅有 10 種罕見病藥品上市,而1983年後,獲得“孤兒藥”身份認定的有503種藥品成功上市,涉及731種適應證(截至 2018 年 9 月)2017年,在美國上市的42種新 藥中,有半數是罕見病藥品[17]。

罕見病藥物創新鼓勵政策促進產業發展

將罕見病納入公共治理範疇,不僅能保障患者獲益,還有利於激勵產業創新,增強市場活力。根據IQVIA全球藥品終端銷售數據顯示(圖 1),在美國,罕見病藥品市場規模在過去的二十年間發展迅速,其中非罕見病適應證的銷售貢獻遠超罕見病適應證的銷售。罕見病藥品身份認定及適應證的獲批,帶動了藥品在常見病適應證的擴展。2018年全球市場銷售金額排名前10的藥品中,有8個已在美國獲得“孤兒藥”身份認定,其中有4個藥品是以“孤兒藥”身份上市並逐漸擴展多個罕見病或非罕見病適應證,而全球銷售排名第二的來那度胺在美國獲批的所有適應證都是罕見病且獲得了“孤兒藥”身份認定。

由此可見,全球醫藥市場上的重磅藥品都曾受益於“孤兒藥”身份認定帶來的市場準入利好條件,或從罕見病適應證出發探索了更多常見病的治療可能進而打開了更大的市場,或以常見病適應證為起點發現了治療罕見病的希望進而找到下一個解碼人類醫學的方向。

罕見病藥品支出有限且可控

隨著每年獲批的罕見病藥品數量不斷增加,對罕見病藥品花費消耗公共衛生支出、影響各國基金不可持續發展的擔憂層出不窮。然而,從長期來看,隨著罕見病藥品在產品生命周期內經歷專利懸崖、仿製競爭、創新療法競爭,罕見病藥品價格會逐漸降低,支出並不會無限制增長。在大部分罕見病藥品保障較為成熟的市場,如歐盟、澳大利亞和我國台灣地區,罕見病藥品支出佔整體藥品支出的比例是有限且可控的,大多穩定於 2%~5%[18-23]。

提升中國罕見病藥品可及性的策略

目前全球已知逾7000種罕見病中僅有不到 10% 的疾病有治療方案,仍有大批的空白領域需要突破,這也為中國的生物醫藥創新留下了巨大的空間。我國近年來在生命科學及生物醫藥領域的投入不斷加大、發展勢頭迅猛,完全有條件在罕見病研究和藥品研發領域引領全球醫療健康創新。因此,建議我國政府以罕見病患者利益和國家利益為中心,以構建可持續發展的創新行業生態環境為發展方向,制定“罕見病國家行動計劃”

單獨設立罕見病藥品辦公室

為了更進一步提升罕見病藥品的可及性,建議在國家藥品監督管理局藥品審評中心下單獨設立罕見病藥品辦公室,進一步聚集專業評估資源和能力,集中對罕見病藥品審評審批的管理,為實施差異化的罕見病藥品注冊審評體系打好行政管理的基礎。

優先支持對可診斷、可治療的罕見病的創新藥品引進

建議基於《第一批罕見病目錄》,梳理有明確診療規範、有明確治療藥品,但產品尚未在中國上市的罕見病藥物子目錄,並對此實施優先審評審批措施。考慮到大多數罕見病藥品生產企業都是中小型企業,也是成本敏感型企業,建議政府借鑒在抗癌藥引進實踐中的成功經驗,進一步對創新罕見病藥品的引進給予適當的稅收優惠和差異化檢驗要求 :一是對罕見病藥品的進口實施零關稅 ;二是進一步降低罕見病藥品本地化生產環節的增值稅稅負 ;三是對進口化學藥改為憑企業檢驗結果通關,不再逐批強製檢驗。

支持本土罕見病藥品的創新研發和仿製

建議政府對創新突破性療法的罕見病新藥或首仿企業給予不同程度的生產、流通環節的增值稅稅負減免、藥品注冊費減免、市場獨佔期保護、優先審評券等政策優惠。對本土罕見病藥品的注冊上市申請,適當放寬對臨床試驗的人數要求、試驗終點的評估方式等。對本土罕見病藥品的準入評估,提供罕見病藥品創新加分項,在醫保支付標準的制定上提供5~20%的“創新性溢價”和“罕見病適應證溢價”。

成立國家罕見病醫療保障專項基金

基於《第一批罕見病目錄》,應梳理有明確診療規範、有明確治療藥品但尚未在中國上市治療藥品的罕見病子目錄,優先考慮將此類罕見病的治療藥品納入報銷範圍,並且對這些罕見病藥品的醫保報銷,實施分類管理,將藥品分為競爭性藥品和非競爭性藥品。針對非競爭性罕見病治療藥品(專利藥,獨家企業生產),由國家罕見病醫療保障專家委員會采取單獨專項罕見病藥品價格談判、差異化評估、定點報銷、定期審核、動態調整、風險共擔的方式進行準入管理,以保證藥品的可及與可負擔。

加強患者及患者組織

在各項罕見病事務中的參與

患者及患者組織是罕見病事業發展中一個非常重要的利益方,從全球來看,患者組織在罕見病科研、臨床實驗、藥品研發、醫患教育、社會倡導等方面都發揮了不可或缺的作用。建議在未來的“罕見病國家行動計劃”中,進一步加強患者及患者組織在各項罕見病決策中的參與,真正做到“以患者為中心”。

作者簡介

邵文斌,艾昆緯(IQVIA)企業管理谘詢有限公司中國區,副總裁

李楊陽,艾昆緯(IQVIA)企業管理谘詢有限公司中國區,管理谘詢 業務,總監

王菲,艾昆緯(IQVIA)企業管理谘詢有限公司中國區,管理谘詢業務,谘詢顧問

朱逸婧,艾昆緯(IQVIA)企業管理谘詢有限公司中國區,管理谘詢業務,助理谘詢顧問

肖磊,上海四葉草罕見病家庭關愛中心,資深顧問,北京大學公共衛生學院公共衛生碩士在讀

通訊作者:黃如方,上海四葉草罕見病家庭關愛中心(又名罕見病發展中心, CORD),主任,研究方向:罕見病、 疾病衛生經濟學、社會學,衛生新聞傳播等

來源/邵文斌 ,李楊陽 ,王菲 ,等.中國罕見病藥品可及性現狀及解決建議[J].中國食品藥品監管. 2019.02(181):8-15.

獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團