作者:禾醫助
肺炎支原體(mycoplasma pneumo年e, MP),是介於細菌和病毒之間、兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物。MP雖無細胞壁,但有3層結構的細胞膜,可通過呼吸道飛沫或氣溶膠傳播,主要見於5~20歲人群。
近來,一篇《肺炎支原體肺炎,阿奇黴素退居「次選」葯!》讓大家重新開始討論阿奇黴素在肺炎支原體肺炎(MPP)中的治療地位。
阿奇黴素真的降級了?
MPP抗感染治療中, 哪些藥物可用,哪些藥物不可以用?
阿奇黴素的指南地位:首選?次選?
《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南2016年版》指出 [1]:
我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環內酯類藥物耐葯率高,因此,對於門診輕症CAP患者, 「阿奇黴素」在初始經驗性抗感染藥物選擇中,已退居「次選」。
但是,《兒童支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》又指出:大環內酯類抗菌藥物為目前治療兒童MMP的「首選」抗菌藥物。[2]
結論好像很簡單:大環內酯類藥物,兒童MMP患者首選,成人次選。
可問題又來了!國內一項入選了179名CAP患兒的前瞻性研究顯示:在肺炎支原體培養陽性的45例患兒中,對大環內酯的耐葯率高達98%![3]
臨床上,耐大環內酯類藥物的成人、兒童MMP患者不在少數,遇到這樣的患者,醫生可以選擇哪些葯?又該怎麼用藥?
肺炎支原體肺炎,哪些藥物可以選?
由於沒有細胞壁,所以β-內醯胺類抗菌藥物(頭孢類、青黴素類、碳青黴烯類等)對MP治療來說就是「打空拳」。
目前治療 MPP 有三大類抗菌藥物:四環素類、氟喹諾酮類、大環內酯類。而在考慮選用何種藥物時,臨床醫生需要同時考慮兩個條件:
1.當地肺炎支原體的耐葯情況
2.患者情況:年齡、基礎疾病與過敏史(參考表1)
表1. MPP抗菌藥物對比
綜合用藥禁忌可知:
阿奇黴素,只有在高耐葯、>18歲的MMP患者中,才是「次選」藥物。
那麼,何時考慮阿奇黴素耐葯呢?
大多數CAP患者在初始治療後72h臨床癥狀改善,但影像學改善滯後於臨床癥狀。
《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》中指出 [4]:
對於大環內酯類藥物治療72h仍無明顯改善的MPP患者,應考慮大環內酯類耐葯菌株感染的可能,並建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環素類藥物。
另外,筆者曾在呼吸界一篇推文《曹彬:莫把錯誤用藥當常規——關於過度(Abuse)應用抗菌素典型案例的討論》學習道:
對於非ICU住院CAP患者,不管是細菌(社區致病菌)還是非典型病原體,還是混合感染,單用氟喹諾酮足夠。但我們也不建議首選氟喹諾酮,因為藥物不良反應風險和干擾肺結核及時確診的風險。如果細菌性肺炎可能大,我們建議單用β-內醯胺,如果不排除非典型病原體,可以聯合大環內酯或四環素。
對於青壯年無基礎病住院CAP,如果比較有把握是非典型肺炎(肺炎支原體最多),可以單用四環素類藥物(考慮到肺炎支原體對大環內酯耐葯率高)。
中國80%住院CAP為輕症(Chen L, etal. BMJ Open 2018),即使住院也可以口服抗菌素(如:米諾環素)。
最後,我們再通過一道選擇題來回顧重點:
治療肺炎支原體肺炎以下哪些抗生素無效?(多選)
A. 四環素類
B. 氟喹諾酮類
C. 大環內酯類
D. 頭孢類
E. 青黴素類
F. 碳青黴烯類
出題人:李勇主任 蘇州市立醫院呼吸科歡迎各位在留言區討論答案~
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參考文獻:
[1]瞿介明, 曹彬, et al. 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)修訂要點[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2016, 39(4):241.
[2] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組. 兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[J]. 中華實用兒科臨床雜誌, 2015, 30(17):1304-1308.
[3] 鮑芳, 曲久鑫, 劉振嘉, 等. 兒童大環內酯耐葯支原體肺炎的臨床特點及治療轉歸[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2013, 36(010): 756-761.
[4] 中華醫學會呼吸病學分會感染學組. 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2010, 33(9):643-645.
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