5 則急診故事：「阿托品兄弟」的用法誤區

阿托品和 654–2 是一對不即不離的難兄難弟，它們同屬膽鹼能受體拮抗劑，具有相似的藥理作用，也是急診醫師的常用武器。

印象中，第一次接觸阿托品，應該是在剛到醫院工作才幾個月的時候。

有一次，急診科搶救一個心臟驟停的患者，主任指揮搶救，他首先下達了「心三聯」靜脈注射的醫囑，護士很快抽好了葯，從小壺注射進去。

我那會兒還是個楞頭小夥子，當初實習也是迷了麻瞪，不怎麼好好學習，根本不知道什麼是「心三聯」，甚至聽成了「新三聯」，自己還在想: 是不是還有「舊三聯」？當時那種搶救環境，雖然不像現在這樣劍拔弩張，也是十分緊張的，我既不敢亂說話，也根本不敢發問，只是一頭霧水，跟著瞎忙乎。

搶救結束了，趁著護士收拾東西的空隙，我緩緩湊過去，悄悄問了一句:「老師，剛才用的「新三聯」是啥葯？」

記得那是個急診科的老護士，好像姓王，大約三十五、六歲的樣子，一臉橫肉，長得很難看，我也不怎麼了解人家，只是經常見她五歲的兒子，一下學就跑到急診科來看動畫片。

「「心三聯」! 有副腎，還有利多卡因，還有一種……咦，還有一種是啥？」她也支支吾吾，一下說不清。

「我看看安瓿。」她拿起盤子裡的安瓿瓶仔細端詳了一會兒。

「噢，還有阿托品！」

這就是我第一次接觸到阿托品。

如今，一提起阿托品和 654–2，腦海中並沒有許多激動人心的搶救場面，卻首先想到一件很特別的事情。

正因為這件事，使我在今後的工作中，使用 654–2 時，總是有點心有餘悸。

那時，我到醫院已經一年了，在內科系統輪轉，正好轉到了呼吸內科，這件事就發生在呼吸內科。

呼吸科有個大夫姓朱，是我一個學校的師兄，比我早畢業三年，現在想想，他那時也就二十五六歲的樣子，也很年輕。

那時候，呼吸科住的幾乎都是慢阻肺、肺心病和矽肺的老病號，一到晚上，值班大夫的主要工作就是前半夜十點以前，開好喘啶和速尿，提前給病人打上，後半夜幾乎沒什麼事。

那天，正好朱兄值班，前半夜依舊是風平浪靜，沒有什麼事，到了後半夜一點多，35 床的家屬敲了醫生值班室的門，說他父親難受呢！

朱兄迷迷糊糊起來，到病房看了一眼，35 床的老爺子肚子疼呢！老頭六十多歲，是矽肺、肺心病，朱大夫不假思索，隨口回應:「嗯，觀察觀察吧」隨後，就轉身回了值班室。

兩點多，病人家屬又敲門，「怎麼了？」朱兄問了一聲。

「我爹還肚疼呢！」家屬回答了一句。

「讓護士給打個 654–2！」朱兄不假思索地說道。

值班護士很快執行了口頭醫囑，走廊裡又安靜下來。

三點多，寂靜的走廊裡突然響起來急促的腳步聲，隨後是急促的敲門聲，35 床的老爺子病情驟然加重。

接著便是手忙腳亂的搶救，最終也無力回天，家屬悲痛欲絕，朱兄呆若木雞。現在回想起來，那個老爺子極可能是急性心梗，唉。

這件事使我對 654-2 產生了嚴重的心理陰影，我知道了 654-2 可以緩解胃腸道痙攣，但是，使用起來，問題並不是那麼簡單。

以後的工作中，很多腹痛的老年人，我都不敢貿然使用 654-2，即使是診斷明確的胃腸炎、膽囊炎，我也是瞻前顧後，既怕引起心動過速，又怕老年人尿不出來（急性尿瀦留），也怕其它不可預知的情況，反正，寧願使用維生素 K3 肌肉注射，心裡才踏實。

654-2 不怎麼用，阿托品卻是經常用，幾乎感覺不到它的不良反應，主要是使用的場合不同。

好多次，突然來了意識不清的病人，一問家屬，原來是喝了農藥了！再一問「什麼農藥？」家人便拿出了一個瓶子，要不是樂果，要不是甲伴磷，少數是敵敵畏，還有其他的名字，反正是有機磷農藥。

再一看病人，意識不清，中度昏迷，幾乎完全沒有反應，全身大汗，口吐白沫，呼吸困難，雙肺滿布濕羅音，大小便失禁，再一看瞳孔，比正常小得多，反射遲鈍，典型的有機磷農藥中毒的膽鹼樣反應。

「吸氧、吸痰，心電、血壓、呼吸監測，阿托品 2 mg 入壺。」這時候，我總是很興奮，也毫不猶豫，站在床邊，果斷地下達了醫囑，也密切注視著病人的一舉一動。

很快，病人出現了掙扎，呼吸不那麼急促了，全身不再是大汗淋漓，肺裡濕羅音突然消失了，抬頭一看監護，心率一百多次，再看瞳孔，比來時候大多了，真是立竿見影，神奇的阿托品！

大家知道，有機磷農藥中毒的病人，使用阿托品後機體的一系列變化反應，稱為「阿托品化」。

也有特殊的情況，讓人瞠目結舌。

有一次，來了一個病人，三十多歲，擔架車推進來，躁動不安，好幾個小夥子不住。

家屬說喝了有機磷農藥，藥瓶上寫著對硫磷，兩個小時前喝的，喝了兩口，被家人發現，半個小時就到縣醫院洗了胃，一直還清醒，在縣醫院輸上液，突然「病情加重」，胡言亂語，幾個人按不住，趕緊轉上來了。

我一看病人，很煩躁，心率 150 次/分，雙側瞳孔溜圓，直徑有 5 mm，哪像有機磷中毒？再一翻縣醫院的病歷，醫囑上赫然幾個大字: 阿托品 15 mg 入壺!

我心中暗自慨嘆，阿托品中毒，趕緊聯繫住院！

對於有機磷農藥中毒，盲目大量使用阿托品導致中毒的案例比比皆是，死亡病例也偶有發生，確實值得警醒。

說到阿托品， 還有一件事，印象也很深。

十多年前，我的一個內科同事，姓張，年齡和我相仿，自己開了一個私人診所。有一天，去了一個年輕女同志，上吐下瀉，肚子絞痛，難受得很厲害，到診所來點滴。

張大夫仔細檢查了病人，確定就是急性胃腸炎，於是予點滴，肚子疼得厲害，給一支胃腸解痙的葯吧！他選擇了阿托品一支肌注，說來奇怪，那時候竟然有 5 mg 一支的阿托品，當時，一支直接就打了進去，猜猜發生了什麼？

「我看不著了！」女同志驚恐地哭喊，家屬也慌得不得了，張大夫更是驚慌不已，手足無措。

最終，女同志視力逐漸恢復了，倒沒有真正失明。查書後才知道，那是阿托品導致的晶體調節麻痹。

如今，在急診科，阿托品和 654-2 依然是使用頻率很高的急救藥品。

有一次，晚上十一點多，急診來了一個老爺子，八十多歲，個子能有一米八幾，很高大，瘦長體型，主訴『暈厥兩次入院』。

患者於入院前 1 小時在沙發上看電視時，突然出現眼黑、頭暈，隨後倒出現意識喪失，倒伏於地，不能喚醒，1-2 分鐘後甦醒，共發作兩次，就診於我院。入院查體: 血壓 80/60 mmHg，脈搏 44 次/分，呼吸 18 次/分，意識清楚，精神差，再一查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯 ST 段弓背向上抬高 0.2～0.3 mV，房室分離，心室率 44 次/分，為交界區逸博心律。再加做後壁和右室，都不同程度地抬高，原來是急性下壁、右室、正後壁心肌梗塞。

吸氧、報病危、監測生命體征，開放靜脈通路，先把咱們急診搶救的常規武器用上。

「阿托品 0.5 mg 入壺，0.9% 氯化鈉 250 ml+異丙腎上腺素 1.0 mg 靜脈滴注，10～15 滴開始滴注。」我很快下達了口頭醫囑，對於這一類病人，我倒沒有太多顧慮，阿托品的使用也是毫不猶豫。

這時，阿托品的主要作用是增快心率。

對於心肺復甦的病例，我們也使用阿托品，特別是在患者出現無脈電活動（極度緩慢的室性逸博心律）時，我們除了給予腎上腺素靜脈注射以外，還要給予阿托品 1.0 mg 靜脈注射，希冀其心率不斷增快，恢復有效的心律。

對於這樣的措施，大部分病人「無動於衷」，只有極少極少數病人「心有靈犀」，能夠及時做出回應，最終奇蹟生還。

和許多藥物一樣，阿托品兄弟也具有多方面的藥理作用，它們既可以增快心率，也可以緩解胃腸道的痙攣，還可以用於休克的治療，眼科使用它散瞳，呼吸科使用其治療支氣管哮喘（異丙托溴銨），這些不同的作用均來源於它們的膽鹼能受體拮抗作用。

對於這一類藥物的使用，用好用精了，可以及時緩解病人的痛苦，甚至挽救病人的生命；用不好，小則引起不同程度的不良反應，甚至加重患者的病情，嚴重時危及患者的生命。它們絕對是一柄柄威力驚人的「雙刃劍」！既可以斬妖除魔，也可能傷及無辜。就像一匹匹桀驁不馴的烈馬，善駕馭者縱馬馳騁，騎術不精者會摔得頭破骨折。

阿托品兄弟，簡直就是急診醫生的試金石！

阿托品應用

作用機理

競爭性拮抗 M 膽鹼受體，阻礙乙醯膽鹼或膽鹼受體激動葯與平滑肌、心肌、腺體細胞、外周神經節和中樞神經系統的 M 膽鹼受體結合，表現出複雜的膽鹼能神經被阻斷或抑製的效應。

藥理作用

⒈ 腺體：阿托品通過 M 膽鹼受體的阻斷作用抑製腺體分泌，對唾液腺和汗腺的作用最敏感。同時，淚腺及呼吸道腺體的分泌也明顯減少，較大劑量也減少胃液分泌。

⒉ 眼：阿托品阻斷 M 膽鹼受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌鬆弛，出現擴瞳、眼內壓升高和調節麻痹。

① 擴瞳：阻斷瞳孔括約肌上的 M 受體，致瞳孔括約肌鬆弛，使去甲腎上腺素能神經支配的瞳孔擴大肌功能佔優勢，瞳孔擴大。

② 眼內壓升高：由於瞳孔擴大，使虹膜退向周圍邊緣，前房間隙變窄，阻礙房水迴流入鞏膜靜脈竇，造成眼內壓升高。故青光眼禁用。

③ 調節麻痹：阻斷睫狀肌的 M 受體，使睫狀肌鬆弛退向外緣，懸韌帶拉緊，晶狀體變為扁平，屈光度降低，不能將近物清晰地成像於視網膜，造成視近物模糊不清，只能看遠物，稱為調節麻痹。

⒊ 平滑肌：阿托品對多種內臟平滑肌有鬆弛作用，尤其對過度活動或痙攣的平滑肌作用更為顯著。它可抑製胃腸道平滑肌痙攣，降低蠕動的頻率和幅度，緩解胃腸絞痛。阿托品也可降低尿道和膀胱逼尿肌的張力和收縮幅度，常可緩解由藥物引起的輸尿管張力增高。阿托品對膽道和子宮平滑肌作用較弱。

⒋ 心臟:

① 心率：較大劑量的阿托品通過阻斷竇房結 M2 受體而解除了迷走神經對心臟的抑製作用，從而使心率加快。

② 房室傳導：阿托品可拮抗迷走神經過度興奮所致的房室傳導阻滯和心律失常，也可縮短房室結的有效不應期，增加房顫和房撲患者的心室率。

⒌ 血管與血壓：治療劑量阿托品單獨使用時對血管和血壓無明顯影響。

⒍ 中樞神經系統：治療劑量阿托品對中樞神經系統的影響不明顯；較大劑量（1～2 mg）可輕度興奮延髓和大腦，5 mg 時中樞興奮明顯增強，中毒劑量（10 mg 以上）可見明顯中樞中毒癥狀。繼續增加劑量，中樞興奮轉為抑製，發生昏迷與呼吸麻痹，最後死於循環與呼吸衰竭。

臨床應用

⒈ 解除平滑肌痙攣：對胃腸絞痛、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等療效較好，但對膽絞痛或腎絞痛療效較差，常需與阿片類鎮痛葯合用。

⒉ 抑製腺體分泌：用於麻醉前給葯，以減少呼吸道腺體及唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的發生。也可用於嚴重的盜汗及流涎症的治療。

⒊ 眼科:

① 虹膜睫狀體炎。

② 驗光、眼底檢查。

⒋ 緩慢心律失常：阿托品可用於治療迷走神經過度興奮所致的竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯等緩慢心律失常。在急性下壁或後壁的心肌梗塞，常有竇性心動過緩，嚴重時可因低血壓或迷走神經張力過高，導致房室傳導阻滯。阿托品可恢復心率以維持合適的血流動力學，從而改善患者的臨床癥狀。

⒌ 抗休克：對於暴髮型流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中毒性肺炎等所致感染性休克患者，可用大劑量阿托品，能夠解除血管痙攣，舒張外周血管，改善微循環。但對於休克伴有高熱或心率過快者，不宜用阿托品。

⒍ 解救有機磷酸酯類中毒。

不良反應

阿托品具有多種藥理作用，臨床上應用其某一種作用時，其他作用則成為副作用。常見不良反應有口乾、視物模糊、心率加快、瞳孔擴大及皮膚潮紅等。隨著劑量增大，其不良反應逐漸加重，甚至出現明顯中樞中毒癥狀。此外，誤服過量的顛茄果、曼陀羅、洋金花或莨菪根莖也可出現中毒癥狀。

阿托品中毒解救主要為對症治療，如口服中毒，應立即洗胃、導瀉，以促進毒物排出，並可用毒扁豆鹼（成人 1～4 mg，兒童 0.5 mg）緩慢靜脈注射，可迅速對抗阿托品中毒癥狀。但由於毒扁豆鹼體內迅速代謝，患者可在 1～2 小時內再次昏迷，故需反覆給葯。

禁忌證：青光眼及攝護腺肥大者禁用阿托品。

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