靶向治療給乳腺癌帶來了生存益處

我國首個大規模乳腺癌流行病調查結果表明，60%~70%的乳腺癌患者雌激素或孕激素受體呈陽性，而常規調查顯示，約10%～34%的乳腺癌患者其人表皮生長因子受體2（HER2）基因擴增或受體蛋白高表達。近期研究顯示，應用依西美坦治療方案和曲妥珠單抗三葯聯合治療方案，可以為這些患者帶來生存等益處。

日前，中國癌症基金會在上海發布了由其發起的中國首個大規模乳腺癌流行病調研項目——"中國乳腺癌流行病學調研項目"的整體調研結果。該調查顯示，中國乳腺癌患者接受內分泌治療和靶向治療的比例仍較低；而近來的研究顯示，內分泌治療和靶向治療可以給患者帶來較大的利益。

內分泌治療

中國醫學科學院/北京協和醫學院腫瘤醫院乳腺中心主任、國家"十一五"乳腺課題負責人張保寧教授介紹說，調研顯示，我國有60%~70%的乳腺癌患者雌激素或孕激素受體呈陽性，大部分患者需要接受內分泌治療。這是由於雌激素對乳腺癌的生長具有推波助瀾的作用，患者通過內分泌治療，可以降低或阻斷雌激素對腫瘤的作用。

一項名為IES031的全球研究（隨訪91個月）的數據顯示：絕經後的激素受體陽性的乳腺癌患者使用他莫昔芬2~3年後，轉為使用第三代芳香化酶抑製劑依西美坦，其無病生存期和總生存期分別比持續使用他莫昔芬顯著提高18%和14%。這項研究不僅是目前唯一證實芳香化酶抑製劑治療能延長患者總生存期的大型國際多中心臨床研究，而且試驗設計最為符合中國乳腺癌發病特點，對我國的乳腺癌治療具有重要指導意義。此外，研究還顯示，依西美坦可顯著降低乳腺癌遠處複發風險17%，降低對側乳腺癌發生風險44%，並將乳腺癌總複發風險降低18%。

專家指出，內分泌藥物的選擇除了根據患者的年齡、病灶部位、手術到複發的間隔時間以及受體測定等因素外，還要根據不同藥物的作用機制以及副反應而定。以下幾點可供選擇內分泌治療時參考：1.無論是絕經前或絕經後患者，三苯氧胺都是其首選內分泌治療藥物，因為它既經濟，效果又好，用藥期限一般為5年。5年後，如果為絕經者可再序貫應用芳香化酶抑製劑2～5年，效果更佳。2.對家庭經濟狀況較好的絕經後患者，建議首選芳香化酶抑製劑，至少應用2～5年。3.絕經前高危患者，如經濟情況允許，可首先選擇"雙德"療法（即諾雷德和瑞寧得聯合應用），效果較三苯氧胺為佳。4.應用三苯氧胺或其他內分泌藥物期間，腫瘤複發或轉移，或疾病進展，可改用其他類型的內分泌治療藥物。5.孕激素類藥物作為二線藥物，主要用於晚期乳腺癌且其他內分泌藥物治療失敗者，特別適用於有惡病質者。6.內分泌療法一般在放、化療結束後序貫用藥，通常不採取與放、化療聯合用藥。7.某些複發、轉移性乳腺癌老年患者，可考慮單獨應用內分泌治療。

靶向治療

常規調查顯示，約10%～34%的乳腺癌患者其人表皮生長因子受體2（HER2）基因擴增或受體蛋白高表達（HER2+）。HER2+乳腺癌患者預後差，術後複發風險高、生存期短。曲妥珠單抗是針對HER2的人源化單克隆抗體，已廣泛用於HER2+轉移性乳腺癌和早期乳腺癌的治療，並已用於術前新輔助治療。它改變了HER2+乳腺癌患者的自然疾病進程，延長了患者的生存時間。

教授指出：曲妥珠單抗獨特的作用是對HER2陽性病人通過激活人體免疫系統和抑製HER2受體而使腫瘤得到控制。對於早期HER2陽性乳腺癌患者，曲妥珠單抗可提高患者治癒的機會，延長患者生命，目前已成為全球各乳腺癌治療指南與規範推薦的標準治療。

目前臨床常將曲妥珠單抗與一種化療葯聯用，兩種化療葯聯合曲妥珠單抗的療效是否更優？會議介紹，兩項Ⅲ期隨機對照研究比較了在紫杉類聯合曲妥珠單抗的基礎上加用卡鉑的三葯聯合方案是否優於兩葯聯合方案。其中一項針對紫杉醇的研究結果顯示，三葯組的有效率（52%vs36%）和無進展生存期（10.7mvs7.1m）均顯著優於兩葯組。BCIRG007研究卻顯示，在多西紫杉醇聯合曲妥珠單抗的基礎上加用卡鉑，並不能使療效進一步提高，但由於三葯組的多西紫杉醇劑量小，所以耐受性更好。CHATⅡ期隨機對照研究比較了多西紫杉醇單葯及多西紫杉醇、卡培他濱分別聯合曲妥珠單抗的療效，結果顯示，三葯組的腫瘤進展時間（18.6mvs13.6m）和無進展生存期（17.9mvs12.8m）均顯著優於兩葯組。總之，目前的研究顯示，含曲妥珠單抗的三葯聯合較兩葯聯合方案略有優勢。

為驗證曲妥珠單抗在乳腺癌患者術後治療中的療效，四項分別名為HERA(n=5090)、NSABPB-31(n=1960)、NCCTGN9831(n=3046)、BCIRG006(n=3222)的研究一致證實，曲妥珠單抗輔助治療具有生存獲益。

院士強調，由於分子靶向藥物的問世，HER2陽性乳腺癌治療取得了重大突破。但在取得成果的同時，仍需要繼續面對新的挑戰，特別是在整個綜合治療計劃中如何個體化應用單靶點或多靶點藥物，最大化治療益處，如何提高整個疾病管理的效果，值得繼續探索。

例如，曲妥珠單抗用於HER2+轉移性乳腺癌的一線治療，並且在疾病進展後繼續使用仍有臨床價值。其用於HER2+患者的輔助治療能夠延長患者生存期，並且已經開始在新輔助治療中應用。但仍有一些問題需要解決，如曲妥珠單抗如何與化療聯合以獲得最大受益？其與內分泌治療聯合是否具有顯著的臨床意義？曲妥珠單抗如何與其他靶向治療聯合以獲得更好療效及解決耐葯問題？與會的專家們期待，更多的臨床試驗將能解答這些問題，從而使曲妥珠單抗最大限度地發揮作用。

而最新的RIBBON1研究顯示，另一種靶向藥物安維汀聯合卡培他濱作為不適合接受其他化療方案（包括紫杉醇類和蒽環類）的轉移性乳腺癌患者的一線治療藥物，使患者無疾病進展生存的可能性較單用卡培他濱的患者增加45%，使患者的中位無進展生存期達到8.6個月（單用卡培他濱的女性患者的中位無進展生存期為5.7個月）；使35.4%的女性患者腫瘤大幅縮小（單用卡培他濱的患者的這個比例為23.6%）。這一研究結果顯示，安維汀聯用卡培他濱可為這些患者提供更多的一線化療選擇，預計這一治療方案將於今年年底獲得歐委會的最終批準。