出品：科普中國
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今天是第24個「世界防治結核病日」，今年的主題是「開展終結結核行動，共建共享健康中國」。
說起結核病，它可有悠久的歷史，畢竟古埃及金字塔的木乃伊都能查到感染結核病的痕跡。而且，它的發現還頗有點浪漫色彩。詩人拜倫說過，「如果要死，希望死於結核病。」被這種「文藝範兒」病菌寄居的男人，既有寫過「冬天來了，春天還會遠嗎？」的浪漫詩人雪萊，也有奮筆揮出「橫眉冷對千夫指」鏗鏘作家魯迅；而被寄居的女人，則有被稱為「人間四月天」的林徽因。這個名單從古至今還可以很長：肖邦、契訶夫、卡夫卡、席勒、濟慈、勞倫斯、奧威爾、約翰·哈佛、蕭紅、李嘉誠、俞敏洪……
古今中外文學著作也充滿了對結核病的描述，例如魯迅《葯》中描寫過的華小栓，曹雪芹《紅樓夢》中嬌弱的林妹妹，小仲馬《茶花女》中的瑪格麗特等。因此，大家不得不感謝抗生素這一偉大發明，它使得這個世界上絕大多數的細菌性傳染病不再會威脅到人類生命的存在。
結核病：從古至今一直在流行
結核病是由結核分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，結核分枝桿菌細長、略彎曲呈桿狀。結核菌生命力頑強，具有抗酸性，對乾燥有很強的抵抗力，躲藏於乾燥痰內的結核桿菌可以存活6-8個月。不過，它對濕熱敏感，對紫外線敏感，直接日光照射數小時即可被殺死，因此紫外線可用於結核患者衣服、書籍等的消毒。它對常用醫用消毒酒精（75%乙醇）也非常敏感，數分鐘細菌就會死亡。
△結核分枝桿菌圖。（圖片來自：http://www.medi-learn.de/blogs/tagebuch-anatomie-praepkurs/?p=579）
結核病最主要的傳播方式是通過人與人之間的飛沫傳播。當患有肺結核的人咳嗽、打噴嚏或吐痰時，就會把結核細菌帶到空氣中。健康的人只需吸入少數結核細菌就會被感染。而除了頭髮和指甲，身體其他任何部位，如淋巴結、骨骼、皮膚等都可以被結核分枝桿菌侵犯，但最常侵犯的部位是肺部，所以它也被稱之為肺結核。
結核病的形成過程
當結核桿菌第一次進入免疫力正常的人的肺部時，我們的免疫系統會很快調動肺泡巨噬細胞把它們吃掉，這些巨噬細胞會集中在結核桿菌聚集的地方，在吞噬同時引起局部炎症反應，導致漿液滲出或纖維漿液滲出。
同時，結核桿菌還會沿著淋巴管通向靠近肺門的淋巴結，導致淋巴結腫大，這又叫原發性肺結核。臨床上主要表現為咳嗽、周身不適、倦怠、午後低熱、盜汗、體重減輕等癥狀。如果上述癥狀持續時間較長而沒有特殊原因者，可能為肺結核早期癥狀，其X光特異表現為「啞鈴征」。
△原發性肺結核「啞鈴」狀X光，箭頭所指為結核初發病灶（圖片來源：life.yxlady.com）
初次感染後的患者大部分可以自愈，不表現臨床癥狀，自愈後結核桿菌被消滅，原發病灶鈣化或者纖維化。少部分菌體會變成休眠狀態，藏在肺部的原發灶裡長期潛伏，不斷刺激機體抗結核免疫力，也可作為以後的內源性感染源。
當再次感染結核分枝桿菌或者因機體免疫力低下發病時，由於第一次的入侵讓我們的身體產生免疫記憶，當第二次再入侵時，免疫系統會針對結核桿菌的感染部位發動猛烈的攻擊，導致局部出現嚴重的水腫滲出，壞死，包裹機化。
△結核病癥狀（圖片來源：http://wjw.beijing.gov.cn/xwzx/jcdt/201806/t20180627_243096.htm）
不過，由於結核桿菌在這種攻擊下也會很快被消滅或限制，所以病變多局限，不易擴散。這時，患者主要表現為繼發性肺結核，根據患者免疫力情況及感染結核菌的數量和毒力強弱，所導致的肺部病變和臨床預後均不相同。結核病的典型臨床表現：午後潮熱、面頰潮紅、體溫升高，盜汗，咯血，咳嗽咳痰，胸痛等情況，深呼吸或者咳嗽時胸痛加劇。隨著肺部病變的嚴重程度升高，這些臨床癥狀會加重。
根據世界衛生組織（WHO）的數據，現在世界上約有三分之一的人口感染結核桿菌，但在沒有任何癥狀的人群中（稱為潛伏性感染），只有很小一部分人（10%）可能會患上結核病，並發展為活動性疾病，成為傳播細菌的載體，尤其是免疫系統較弱的人患結核病的風險更高。
儘管近幾年，結核發病率在以每年2%的速度緩慢下降，但在2016年，全球仍有1040萬例新發病例，170萬致死。所以在大多數人，包括筆者的觀念中，得益於卡介苗的接種和抗生素的發明使用，認為結核病已被消滅或者不是什麼嚴重的傳染病的觀點並不正確。
△WHO發布的全球結核病報告中公布的2016年全球結核病的發病情況（圖片來自WHO 2017全球結核病報告）
在我國，結核病被定為乙類傳染病。比它厲害的甲類傳染病只有兩種：鼠疫和霍亂。當年肆虐的SARS（嚴重急性呼吸綜合征）和現在全世界橫行的愛滋病（AIDS）都是和結核病一樣的乙類傳染病。
但其實結核桿菌並不如我們想像的，具有那麼強的傳播能力，它必須被包在直徑小於5微米的飛沫中、同時直接進入正常人的肺泡，躲過人體呼吸道纖毛防禦機制，與肺泡巨噬細胞接觸，才可能達到感染效果。也就是說，只有傳染性肺結核患者在咳嗽、打噴嚏、說話及吐痰時，結核菌才有機會被細小的飛沫包著飄浮到空氣中。因此，單純的肺外結核（比如，單純的腸結核）、非活動性肺結核（潛伏感染期或病灶早已鈣化）以及無傳染性的活動性肺結核患者（痰培養未發現結核菌），都不具有傳染性。
結核病防治疫苗——卡介苗
自1921年卡介苗（BCG）由兩位法國科學家發明問世以來，到目前為止，全球有40億人接種了卡介苗，其中我國就有數十億人接種。隨著卡介苗的普遍接種，結核藥物異煙肼、利福平的發現和使用以及衛生狀況的改善，結核病的發病率和死亡率大幅度下降。
但遺憾的是，已經有越來越多的研究稱，不同國家的卡介苗的保護效果從0%-80%不等，而且卡介苗主要針對不具備傳染性的兒童結核病，對成年人的結核病則作用有限。
卡介苗注射（圖片來源於視覺中國）
同時由於愛滋病和結核分枝桿菌耐葯菌株的出現等因素，結核病發病率在近年又呈現上升趨勢，由於HIV會加速人體免疫系統的崩潰，感染HIV的人患結核病的幾率比未感染HIV的人會高出20到30倍，因此，結核病是HIV感染者死亡的首要因素。
另外，普通結核病的復甦也為耐藥性結核的出現奠定了基礎。耐藥性的出現主要是由於病人未堅持完成整個服藥療程（葯敏性結核病需服藥6個月，多葯耐藥性結核病則需要20個月）。所以結核病仍在全球廣泛流行，並成為重大的公共衛生問題和社會問題。
1993年4月23日，世界衛生組織宣布全球結核病進入緊急狀態。同時，卡介苗主要有效成分——活的減毒牛型結核桿菌，是目前唯一一種含活細菌的常規接種用疫苗，接種人體後通過引起輕微感染而產生對人型結核桿菌的免疫力，一般90%以上的接種者會在接種局部形成潰瘍，最後形成疤痕。除了局部潰瘍，卡介苗還會引起淋巴結炎甚至全身播散性感染等嚴重的致死性不良反應，尤其是對於先天免疫缺陷的嬰兒，近些年來也有不少散發嬰兒接種卡介苗後死亡的案例。所以在很多發達國家，如美國、日本等，卡介苗並不作為新生兒必須接種疫苗的類型。
但目前來說，並無更為成熟有效的疫苗可以代替卡介苗，而且卡介苗在兒童感染結核桿菌後對預防結核性腦膜炎和散播性結核有75%-86%的效果，所以目前新生兒接種卡介苗仍然是我國防控結核病的措施之一。
接種卡介苗（BCG）後所引發的「疤痕」局部不良反應（來源：百度百科）
結核病的治療
另外，隨著醫學的進步，肺結核已沒有那麼可怕。目前治療肺結核目前最常用的方法就是聯合用藥，即用兩種或兩種以上的藥物聯用，且療程一般為6-8個月以上，這樣既可以避免或延緩耐藥性菌的產生，又能提高殺菌效果。
目前我國對傳染性肺結核病人提供免費檢查和免費抗結核藥物治療。在合理的用藥劑量、科學的用藥方法、足夠的療程以及規律的早期用藥等聯合措施作用下，患者基本能痊癒。但對於多重耐葯結核患者，即便處於傳染期，我國也無法提供免費的治療。因為使用新型抗結核藥物治療多重耐葯結核，整個治療可能要花費7－8萬人民幣，且最終可能也治不好。與之相矛盾的是，感染結核的人群多是低收入階層，所以如果他們患上多重耐葯結核，很可能無力醫治，最終只會成為慢性傳染源，所以在早期發現時，儘早治療，按規定堅持服藥對於自己和身邊的人都具有重要的意義。
△按規定堅持服藥對於結核病的治療具有十分重要的意義（圖片來源：http://www.tupian114.com/shiliangtu_740971.html）
生活中遇到結核病患者，如何保護？
那麼作為一種三分之一的人口都曾感染過的傳染病，在日常生活中，如果我們發現身邊有結核病患者或者作為一名結核病患者，我們又該注意些什麼或者做些什麼保護自己以及身邊的人呢？
首先，儘管卡介苗的效果評說不一，但數據表明卡介苗可以有效預防兒童重癥結核病的發生，所以對於新生兒來說，卡介苗的接種是有必要的。
其次，房間要經常開窗、通風，尤其是人員密集的場所，比如教室、集體宿舍等。當要進入較高危險場所時，比如醫院、結核科門診，建議佩戴醫用防護口罩。
另外，雖結核病是一種傳染病，很多人都被感染結核菌，但被感染者一生發生結核病的幾率為10%。發病與否與機體的免疫力密切相關，所以，要養成良好的生活作息習慣，做到飲食均衡，勞逸結合，保證足夠的睡眠，保持愉悅的心情，增強自身免疫力。
而對於肺結核病人來說，除了在所在地結核病定點醫院或結核病防治所接受規範檢查和治療外，還應該注意在傳染期時盡量隔離治療，獨居一室，避免去公共場所，尤其是封閉場所。需知身體健康是會跟隨自己一生的，在感染期休學或者停工也是對身邊的同學或者同事負責。
圖片來源：http://www.sohu.com/a/65385574_114359
傳染期的患者去公共場所時應主動佩戴口罩，要養成不隨地吐痰的衛生習慣，用紙將痰包起來進行焚燒。病人咳嗽、打噴嚏時要用手帕或肘部掩住口鼻，避免直接面對他人，這些小措施都可以減少結核菌的傳播。
參考資料：
1. 中國結核病網（中國疾病預防控制中心·結核病預防控制中心）
2. 《台灣結核病防治指南》
3. 中國疾病預防控制中心
4. 世界衛生組織·世界結核日
5. 鳳凰網新聞
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