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柳葉刀:中國卒中的流行病學、預防和管理

近幾期,《柳葉刀神經病學》雜誌陸續發布了《Neurological diseases in China》專題文章,4月刊聚焦中國卒中情況,3月刊聚焦中國創傷性腦損傷(TBI)的情況。接下來我們簡要介紹下這兩篇文章,想了解更詳細內容的夥伴,可以去查看全文,全文內容非常豐富。

4月刊綜述:中國的卒中情況

流行病學

一些大型研究和政府報告表明,中國卒中的負擔很高且不斷增加。例如,NESS—China(National Epidemiological Survey of Stroke in China)協作研究組在2012到2013年間從31個省區納入了480,687名20歲以上的人群。

研究結果顯示,年齡標化的卒中患病率為1115/10萬,每年的年齡標化發病率為247/10萬,死亡率為115/10萬。根據這些數據,預計2013年卒中患者人數為1100萬,新發卒中病例240萬,卒中相關死亡110萬(圖1)。

2014年報告顯示,中國有世界上最多的卒中人數,最新的2017全球疾病負擔(GBD)研究報告顯示,需要採取更加有力和有效的積極措施來緩解卒中負擔。

圖1 中國和其他國家卒中發病率、患病率和死亡率的比較

在中國,農村的卒中發病率(298/10萬人年)高於城市(204/10萬人年)。2003—2013年,農村的卒中患病率顯著增加,城市的患病率相對穩定(圖2A),農村患病率的顯著增加可能反映了發病率的上升。2003—2015年卒中相關死亡率相對穩定,尤為顯著的是農村的率一直高於城市(圖2B)。

圖2 中國農村和城市地區卒中的患病率和死亡率

卒中發病率和死亡率從北到南的地理梯度變化很明顯,東北地區最高,南方地區最低。然而,Ness—China研究對卒中的死亡—發病比(MIR)的估計出現了不同結果,西南地區MIR最高,東部及南部海岸地區最低(圖3A)。

圖3 中國二級和三級醫院死亡—發病比,醫生覆蓋率及卒中中心醫院比例的地理分布

急性卒中的管理

缺血性卒中的急性期管理

抗血小板和他汀類藥物是中國缺血性卒中急性期最常用的藥物,大約90%的患者在入院後48小時內開始抗血小板治療,並在出院後持續。從2002年到2015年,他汀類藥物治療院內卒中患者的處方量急劇增加。

雖然卒中單元是全球公認可以改善結局的診療標準,但很少有研究調查其在中國的使用和組織情況。中國卒中單元的設施和診療質量是否符合國際標準尚不確定,一項研究表明,只有三分之一的卒中患者接受了這種模式。

去骨瓣減壓術和康復治療的數據很少。雖然機械取栓的安全性和有效性已在幾項隨機對照試驗中得到很好的證實,但中國尚未建立培訓和質控報告的最低標準。

二級預防

大多數卒中後患者院內開始使用藥物進行二級預防,但出院後患者的依從性會變差。例如,在1913名輕度缺血性卒中患者的多中心觀察性研究中,患者院內接受了抗血小板治療,但這些患者中只有不到一半的患者在1年後仍堅持服用藥物。

社會經濟因素以及不了解長期使用這些藥物的必要性,是阻礙長期使用此類治療的兩個主要原因。需要進行更多的研究來探索更經濟的策略,提高對卒中二級預防的依從性。例如,使用含有多種藥物的單一復方藥片進行二級預防,是提高依從性的一個有希望的策略,因為90%以上的患者在卒中後至少需要兩種藥物進行二級預防。

2014年到2015年,中國40歲以上的成年人中約有2%患有房顫,而10年前不足1%(2004 - 2005)。中國約有10%的卒中患者會發生房顫,然而,儘管中國和國際指南都提出了建議,但在實踐中幾乎沒有對卒中患者進行長時間的心臟監測,這可能導致中國房顫患者的漏診。

儘管缺血性卒中和房顫患者在院內或出院時接受口服抗凝劑的比例穩步增加,但仍僅有30%的患者在出院時接受抗凝治療,10%的患者在卒中後1年接受抗凝治療,相比之下,超過60%的卒中和房顫患者院內接受抗血小板治療,但這種治療方法在過去10年的使用率降低了10%。

一項針對卒中篩查的全國性社區調查對1 ,252,703名年齡超過40歲的成年人進行了調查,發現了5588例缺血性卒中和房顫患者,結果顯示他們更多使用抗血小板治療而不是口服抗凝劑,這些患者中只有2%使用抗凝治療(選擇抗血小板治療的患者為16%)。

大多數接受抗凝治療的患者使用華法林,而使用新型口服抗凝劑的患者不到2%。口服抗凝藥物使用不足的主要原因是醫生和患者對出血風險的擔憂,認為亞洲人群的這種風險比其他人群高得多。

參考文獻:Lancet Neurology 2019; 18: 394–405.

3月刊綜述:中國的創傷性腦損傷(TBI)情況

TBI流行病學

在過去的30年裡,中國全國範圍內的TBI發病率數據一直缺乏。然而,在20世紀80年代進行的幾項大規模、基於人群的研究表明,TBI的發病率為55.4-64.1/10萬/年。這相當於每年大約有770060—890990例新發TBI病例。該發病率遠低於高收入國家,如美國[823.7/10萬/年],紐西蘭[811.0/10萬/年],這可能只是反映了患者人口統計學數據的不完整特徵,比如輕度TBI患者很難確診,或農村地區TBI患者很難識別。

1983年至1985年間,中國政府對全國23個省市的TBI患病率進行了調查(圖1)。除重慶(68.2/10萬)、貴州(1056.7/10萬)、廣東(1419.6/10萬)這三個異常值外,其他省市的患病率均為數百/10萬。然而,由於中國最新的TBI流行病學數據缺乏,因此很難解釋這些結果。

圖1 1983年至1985年中國TBI的患病率

TBI病因

從2001年到2016年,中國18項回顧性臨床研究報告了125474例急性TBI病例,中國TBI的最常見原因是道路交通安全事故(66465[53.0%]),跌倒(35911[28.6%]),暴力傷害(8532[6.8%]),和其他原因(14566[11.6%]),如運動受傷(圖2)。

成人和兒童的病因之間也存在差異。在94761例TBI成人患者的病因中,道路交通事故造成的病例有52640例(55.6%);跌倒:25448例(26.9%);暴力傷害:5983例(6.3%)。在30713例TBI患兒中,交通事故:13825例(45.0%);跌倒:10463例(34.1%),暴力傷害:2549例(8.3%)。

圖2 2001 - 2016年中國TBI的原因分析

2001年和2016年間中國TBI的原因分布有所改變。交通事故造成的TBI病例從2001年到2010年間的46189例(56.0%),減少到2011到2016年的6451例(52.9%)。

跌倒造成的TBI佔比在2001年到2010年間(22297例[27.0%])與2011年到2016年間(3151例[25.8%])是相似的。

暴力事件造成的TBI 佔比從2001年到2010年間的5.9%(4854例)增加到2011到2016年間的9.3%(1129例)。

目前中國來自道路交通事故的TBI負擔高於歐洲和美國,跌倒造成的TBI是歐洲和美國55歲以上TBI人群的主要原因。估計與高收入國家報告的TBI流行病學模式的變化相一致的是,中國道路交通相關的TBI率將進一步下降,跌倒相關的TBI率將上升。

TBI患者的結局

在過去的20年裡,中國TBI患者的結局有了很大的改善。一項人群為基礎的研究,對全國疾病監測系統(DSPs)的數據進行了分析,顯示年齡調整後的TBI死亡率,從2008年的17.06/10萬人減少到2013年的12.99/10萬人。

從2008年到2012年,中國顱腦創傷資料庫從全國47家醫院收集了11937例TBI資料。在2776例(23%)重度TBI的患者中,死亡756例(27%),不良結局1476例(53%)。在2000年至2016年報告的20831例重度TBI患者中,總死亡人數為5578(27%,圖3)。中國重度TBI患者的死亡率與歐洲和北美報導的死亡率相似。

圖3 2000年至2016年我國嚴重TBI的死亡率

總結和未來的方向

在TBI的預防和診療方面取得的重大進展(如建立更多的神經外科重症監護病房、提高腦監測設備的可及性、腦成像技術的發展以及循證指南的制定),為改善中國TBI的診療做出了貢獻。

但仍有許多需要改進的地方,尤其是在實現全國TBI診療的標準化方面。這些改進通過對年輕的神經外科醫生進行培訓,改進偏遠地區的醫療設施,對TBI診療的隨機臨床試驗提供更大的支持(圖4)來實現。中國有大量的TBI患者,很多醫療機構可以提供高水準的診療,為隨機對照試驗和療效比較研究提供了獨特的機遇。

圖4 改善中國TBI患者的診療和結局所面臨的挑戰和機遇

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-ykh

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