帶量採購大降價背後的醫保控費趨嚴，你要考慮買份健康險了

圖片來源：圖蟲創意

12月20日，國家組織藥品集中採購試點工作會議在上海召開，預計帶量採購於明年2月底、3月初在各地陸續啟動實施。同日，國家醫保局發布了《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》。加上抗癌藥價格談判，國家醫保局成立後的三個動作皆指向於醫保費用控制。

隨著醫保覆蓋面擴大、老齡化程度快速提高、大量高價新葯上市，醫保支付壓力日漸增大，嚴控費用是大勢所趨。不只是製藥企業、醫院，就是個體也要未雨綢繆及早做好相應規劃。

我國實行的是社會醫療保險制度，1994年開始首先建立城鎮職工基本醫療保險，2003年開始建立城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，初步建立覆蓋全部國民的醫療保障制度。

三個保險之間在繳費和使用上有明顯區別。

城鎮職工醫保主要面向有工作部門或從事個體經濟的在職職工和退休人員，由用人部門和職工個人共同繳納，不享受政府補貼，設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休後不再繳費即可享受基本醫療保險待遇。

城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員，繳費標準總體上低於職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼，醫療待遇標準總體上略低於職工醫保，並不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

新型農村合作醫療（簡稱「新農合」）是指由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，採取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

城鎮居民醫保和新農合籌資水準較低，影響了醫保整體的收支平衡。2011至2016年的統計數據表明，城鎮職工醫保結餘金額逐年增長，而居民基本醫保收支差額逐年放大，從2011年的負1651億元放大到2016年的負3750億元。

今年開始，新農合開始與城市醫保合併為城鄉居民醫保，並軌完成之後將統一劃分到醫保部門管理，年初就有北京、天津、河北、上海、廣東、重慶等24個省市開展這項工作。新農合的繳費標準，平均在180元，2017年各級財政對新農合的人均補助標準在450元，並軌之後農民看病的報銷比例也發生了很大的變化。例如：寧夏在並軌之前農民看病報銷比例為53.59%，並軌之後報銷比例上調至66%。在覆蓋範圍和報銷比例擴大後，醫保支出壓力會逐步加大。

同時，統計顯示，退休人員尤其是失能失智老人的平均醫保基金花費是在職人員的3倍以上。2030年前後，我國人口老齡化率將達到30%，長期來看，醫保有較大的運營壓力。有預測測算，到2024年城鎮職工基本醫療保險基金將出現巨額虧損。所以，控制醫保費用力度加大在情理之中。

4+7帶量採購之後已有省市出現了價格聯動的跡象，也即未參與4+7帶量採購的其他地區也要求參照降價。按照仿製葯一致性評價進程表，「289」個仿製葯要在今年底完成一致性評價，但目前過評率不足7%。根據國家葯監局葯審中心發布的資料，截止11月底，「289目錄」品種總共涉及1694家藥品生產企業，112個品種完成生物等效性試驗備案。那麼，在4+7帶量採購之後，葯價降至地板價，仿製藥廠商只能謀取20-3-%的毛利率，會不會有藥廠不再投入一致性評價之中呢？如果形成趨勢很有可能減少低價好葯的供給，這兩年出現的低價葯斷供的現象可能會加劇，若用替代新葯或是報銷比例降低，或要完全自費。

12月20日，國家醫保局辦公室正式發布《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》。這是藥品價格談判之後的又一重大舉措。職工醫保中住院費用佔到基金支出的61%，城鄉居民醫保中鋼彈84%，DRG就是要對住院費用進行精細化管理。按照病人年齡、疾病類別、疾病程度、所需醫療資源程度、出院狀態等標準設定相關診斷組並以此為依據進行付費，超出部分由醫院自行承擔。意思是，由醫院承包醫療費用，超出部分醫院自己承擔，結餘部分成為醫院的收入。這項工作正式推出還有很長的時間，但趨勢是明確了。

很多得過重症的患者或家屬都有這樣的體驗：要急救或使用療效好的葯要自己去買，醫生開個處方，讓家屬自己掏錢到醫院邊上或對口的藥店去買。而這些葯的價格較高，有時會達到住院費用的一半。就是一旦得了重症，患者除了醫保報銷之外往往還要付出一大筆藥費。

醫保支付價之下，醫院為了收益，會嚴格按照支付價來控制患者的醫療費用，醫生可能更會要求患者使用自費葯，患者個人的醫療支出會增加。重症的醫療費用可能會成為家庭的不可承受之重。用專業的話來說，新葯的使用，個性化的診療方案等都會受限於醫保的限制。那麼，如何來應對呢？

應儘早購買商業健康險以應對未來之需

商業健康險是對醫保的有效補充，就是在醫保之外，通過健康險來償付醫療費用。目前，已有很多部門作為福利購買了團體健康保險。

健康險按投保時間長短，分為短期健康保險和長期健康保險；按保險責任，分為疾病保險、醫療保險、失能收入保險和護理保險，核心的是重疾險和醫療險。重大疾病保險，主要針對那些會威脅到生命或者花費比較大的重大疾病，一般分輕症和重症兩類疾病範圍，輕症主要指一些對身體有重大影響但不危及生命、費用高、治癒率也很高的疾病，包括早期癌症等；重症是指對身體有重大影響、對生命很有威脅、費用非常高的疾病。重疾險實行定額賠付，也就是只要合約規定的重大疾病，保險公司立即按照保險金額賠付，比如保額20萬，那保險公司就賠償20萬；疾病保險的保險期間一般都在20年以上，甚至是終身型的。目前，一些公司還推出了單個病種的重疾險。

醫療保險的保障範圍要比重疾險寬很多，從一般的闌尾炎到癌症都在醫療保險保障範圍之內；醫療保險按實際所用醫療費來賠付，比如保額1萬，住院花費了5000元，那保險公司可能會賠償4000元，醫療保險的保險期間只有一年。醫療險細分化產品較多，比如是否可以覆蓋境外的醫療資源、是否可以覆蓋特需病房、是否可以報銷門診、是否有起付線等等。普通醫療險，有醫保和無醫保價格有差異，如果以有醫保身份投保，要先通過醫保賠付，之後保險公司在賠，如果不是，則報銷比例會打折。醫療險一般是後行賠付，但有一種高端醫療險可以做到直付，就是由醫院和保險公司直接結算，免於客戶墊付醫療費；同時，高端醫療險保障範圍更寬，除了關注保障額度外，也提供醫療資源，例如安排醫院和醫生。

前段時間，有個同事想給他的兄弟姐妹及其子女集體購買健康險，由於他的家族成員分散在各地，年齡差異也較大，這個願望未能實現。同時，健康險對年齡和身體條件都有限制，要投健康險還要趁早。

不知道保險公司有沒有從醫保控費中捕捉到健康險的機遇。2016年以來，我國健康險增速較快，2016年是增長40%，2017年增長45.2%，今年上半年增長33.8%，但總的市場規模還不大，2017年時不到4400億元。在美國，前10大保險公司都經營健康險，兩相對照，說明我國健康險市場還有很大空間。

要說我國健康險的經營，摸索中也走了些彎路。台灣的壽險行銷員模式可以照搬，承保盈利車險的模式可以照搬，但對於健康險來說，外國人群疾病的發生率、人群精算數據拿過來一點用沒有。在這樣的情況下，保險公司基本上都是沿用壽險核心系統來做健康險，今年才意識到需要開發獨立的健康險的系統。由於經驗不足，健康險要麼長險化，和壽險產品捆綁銷售，要麼短期化，同質化較高。特別是長期重疾險對高血壓、糖尿病、甲狀腺結節、乳腺結節等慢病患者拒保。其實，僅乳腺結節的人群就有上億，市場很大，保險公司完全可以通過對人群篩查等，做出差異化產品。

當然，保險公司也有困惑。例如各地醫保目錄不統一，保險公司不能準確梳理出哪些是自費葯、哪些是醫保報銷葯，難以做到精準的理賠服務。再如，由於醫院數據的不開放，保險公司不能完全依據大健康數據做好精算。

因此，在商業健康險重要性突顯的時代背景下，如何發展好健康險需要保險公司和衛健委等部門共同努力。也需要更多的部門作為福利購買團體健康險。

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