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一試身手:這7個阿爾茨海默病病例,你都能正確診斷嗎?

導讀

目前,腦神經病理學檢查仍是診斷阿爾茨海默病(AD)的金標準。神經炎性斑塊和神經原纖維纏結是該疾病的診斷標誌。典型的晚發性AD,即使以局灶性發作性記憶障礙為特徵,也很難區分。早發性癡呆在這些較年輕的患者中,第一次認知主訴往往與記憶無關,這可能會導致醫生誤診這類疾病。因此了解非典型或早期癡呆很重要。本文為大家帶來了7個阿爾茨海默病病例,並針對診斷問題進行簡單的小測試,快來試試身手吧。

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概述

目前,腦神經病理學檢查仍是診斷阿爾茨海默病(AD)的金標準。神經炎性斑塊和神經原纖維纏結是該疾病的診斷標誌(見圖1)。然而,多項屍檢研究表明,AD的臨床診斷與死後診斷之間只存在適度的一致性。鑒於該病對患者及其家屬在預後、遺傳和管理方面的潛在影響,在體內作出準確診斷很有必要。為了提高活體AD診斷的準確性,一些神經退行性生物標誌物[如結構磁共振成像(MRI)、脫氧葡萄糖(FDG)、正電子發射斷層掃描(PET)]和病理生物標誌物[如澱粉樣蛋白PET和腦脊液(CSF)]正在越來越多地應用於臨床。

圖1

終末期AD由於其嚴重程度和廣泛的認知癥狀而易於診斷,表現為嚴重的瀰漫性皮質萎縮。典型的晚發性AD,即使以局灶性發作性記憶障礙為特徵,也很難區分,尤其伴隨合併症(如抑鬱症、血管危險因素或維生素缺乏)時。早發性癡呆的定義是從65歲開始,佔所有AD病例的2%-10%。在這些較年輕的患者中,第一次認知主訴往往與記憶無關,這可能會導致醫生誤診這類疾病。因此了解非典型或早期癡呆很重要,目前針對這類人群新療法的臨床試驗正在進行中。

圖2

病例1

一名72歲女性,某公司退休秘書。在過去的兩年裡一直擔心自身的記憶。她發現自己多次忘記兒子的生日和醫生的預約。她的丈夫表示患者經常重複同樣的問題,且對近期發生的事件細節很難記住。檢查時發現患者的簡易精神狀態檢查(MMSE)得分為26/30;她記不住全部的三個單詞,也無法正確識別一周中的哪一天。她描述了自己的一些沮喪和悲傷的經歷。但她的神經檢查正常。根據這些表現和磁共振成像(MRI,見圖2),你能確定其大腦中神經退行性進程開始的區域嗎?

圖3

答:MRI顯示瀰漫性皮質萎縮伴雙側海馬受累,左側較右側進展快。神經退行性變可能始於左側海馬(見圖4)。該結論的進一步證據是患者首先出現了間歇性言語記憶癥狀。事實上,內側顳葉,特別是海馬和內嗅皮質,是AD最早的病理累及部位。此後,頂葉、顳葉和額葉聯合皮層受到影響,主要運動皮層和感覺皮層不受影響。

圖4

病例2

一名81歲男性患者,在女兒的陪同下來到診所。患者女兒表示,在過去5年裡,她發現父親出現逐漸喪失記憶的跡象,並注意到父親在家裡看電視時、支付帳單和使用遙控器時出現困難。她還指出,患者最近在家附近遛狗時經常迷路。患者無卒中、抑鬱或血管危險因素的病史。他的MMSE得分為14/30分,在查找單詞方面表現出很大的困難,同時也表現出理解混亂。神經學檢查顯示右臂雙側失用和錐體外系增加。並進行MRI檢查(見圖5)。

圖5

你如何描述MRI上的萎縮程度,這位患者大腦中發生以下病理事件的時間順序是什麼?

A:MRI上的萎縮;B:澱粉樣斑塊的積聚;C:認知癥狀;D:神經原纖維纏結的積聚。

答:MRI表現為嚴重的瀰漫性皮質萎縮(旋迴變小,溝變大)。病理事件發生順序依次為:澱粉樣斑塊的積聚(B)、神經原纖維纏結的積聚(D)、MRI上的萎縮(A)、認知癥狀(C)。

2010年首次描述了AD病理級聯動態生物標誌物的假設模型。如圖6所示,AD的起始事件是大腦中澱粉樣β(Aβ)斑塊的形成,隨後是突觸功能障礙,導致腦脊液Aβ42減少,澱粉樣PET示蹤劑滯留增加,而個體仍處於認知正常狀態。隨後,神經變性成為主要的病理過程。神經退行性變與腦脊液tau增加和腦萎縮的MRI有關,但也與PET上FDG攝取減少有關。只有Aβ生物標誌物可用於AD病理級聯的早期診斷,神經退行性變生物標誌物與臨床癥狀嚴重程度密切相關。

圖6

病例3

一名64歲的數學老師注意到,在過去的兩年裡,他的認知能力逐漸下降。在課堂上,回答問題時出現困難,因為他經常不記得問題是什麼,而且變得越來越容易分心。他有時會把東西放錯地方,他的同事表示他比之前變得更易怒、健忘。患者有藥物控制高血壓、2型糖尿病和良性攝護腺肥大的病史。他的MMSE得分為27/30,三個單詞都未記住,否認患有抑鬱。

根據簡要病史和MRI(圖7),下列哪一個是最有可能的診斷或潛在的病理?

圖7

A. 未確定的輕度認知障礙(MCI)

B. AD

C. 血管性MCI

D. MCI伴有潛在的AD和白質疾病

答:D。MRI顯示腦室周圍和腦橋周圍白質疏鬆[白質高信號(WMHs)]。 MRI上無癥狀的高強度信號,包括無癥狀的不完整梗塞和白質改變,與微妙的認知損害有關。無單一的神經心理學特徵是血管認知障礙的特徵,儘管執行功能障礙是常見的,言語記憶往往比AD患者好。這個患者存在執行功能障礙,但潛在的記憶障礙還不夠嚴重,不足以干擾患者的日常生活或獨立功能。MMSE的結果證實了患者為偶發的言語記憶障礙。該患者的MCI,可能是由AD和白質病變導致的。

圖8

病例4

圖9中顯示的是一名疑似患有AD的57歲男子的族譜,他的姐姐今年63歲,因嚴重癡呆被懷疑患有AD,但通過腦脊液分析或基因檢測尚未證實。患者的母親和祖父幾年已去世。

面對這種常染色體顯性遺傳,下列哪一項測試首選用來確人這個家族中的AD?

圖9

A. 澱粉樣前體蛋白、早老素1和早老素2基因檢測以檢測突變

B. 載脂蛋白E(APOE)基因檢測,以確定患者是否為APOE ε4陽性

C. 在CSF和澱粉樣PET成像中, Aβ/ P-tau 磷酸化的比值分析

D. 在CSF或澱粉樣PET成像中,Aβ/P-tau比值分析

E. 活檢結果

答:D。澱粉樣蛋白PET顯像是一種使用放射性示蹤劑結合成纖維澱粉樣蛋白-β聚集體,並與神經性斑塊負擔相關的體內診斷技術。圖10為澱粉樣蛋白PET掃描陽性,其中示蹤劑攝取在皮層灰質中通常比在白質中更多。

圖10

A(澱粉樣前體蛋白、早老素1和早老素2基因測試)是不正確的,因為這三個突變隻對30%-50%的常染色體顯性AD和大約5%的AD病例有用。B(APOEε4的遺傳測試)是不正確的,因為雖然APOEε4是AD的一個危險因素,但不是AD的一個常染色體顯性遺傳原因。C(腦脊液和澱粉樣PET顯像中的Aβ/P-tau比值分析)是不正確的,因為這兩種方法不同,它們都能使醫生評估Aβ斑塊的存在,但在臨床中合併使用它們沒有必要。E(活檢)是不正確的,因為如果沒有治療,這將是一個侵入性的診斷方法。

病例5

一名64歲的男性警察。六年前,儘管無任何確鑿的證據,但他確信他的妻子背叛了他。雖然他們進行了婚姻諮詢,但卻沒有多大幫助。一年前,患者開始懷疑他的一個同事偷了他的錢。他一次又一次地和同事對質,顯得越來越神志不清,亢奮而激動。6個月前,患者因為破壞行為和工作效率降低而被解僱。他的妻子證實了他在家中存在多疑、喪失同情心、飲食改變或強迫行為。根據簡要病情,以下哪些診斷最有可能?

A. 雙相情感障礙

B. 行為變異型額顳葉癡呆(bvFTD)

C. 精神分裂症

D. AD

E. 重度抑鬱症

答:B(BvFTD)或D(AD)。對患者進行下一步評估——Trail Making Test。此測試評估執行功能。要求病人繪製線,以便儘快將數字按升序連接,並不需要從紙上拿起筆或鉛筆。

圖11

結果顯示,患者犯了兩次重複錯誤,過於緩慢和分心,無法完成測試。患者還完成了神經精神問卷(NPI),這是對癡呆患者的精神病理學的綜合評估。本調查問卷回顧了以下12個神經精神病學癥狀:(1)妄想,(2)幻覺,(3)激動/攻擊,(4)抑鬱/煩躁,(5)焦慮,(6)興奮/欣快,(7)冷漠/漠不關心,(8)脫抑製,(9)易怒/遲鈍,(10)運動行為異常,(11)睡眠和夜間行為障礙,(12)食慾/飲食變化。患者認為符合第1、3、5和9項。總之,患者為執行障礙,沒有明顯的其他精神癥狀,如雙相情感障礙,精神分裂症,或嚴重抑鬱等。

之後患者進行腦部計算機斷層掃描(CT,見圖12)。根據CT表現及臨床表現,你能確定病人是患有bvFTD還是了額葉變異型AD(frontal variant of AD,fvAD)?

圖12

答:患者表現出明顯的皮質萎縮,在大腦的額葉(頂部箭頭)和顳葉(側箭頭)區域較為明顯(見圖13)。這種萎縮模式可見於bvFTD和fvAD。雖然AD的診斷標準已經確定,但臨床癥狀差別很大。在癥狀上,fvAD的表現與bvFTD非常相似。一般而言,fvAD患者比bvFTD患者表現出更大的執行功能障礙和較輕的行為癥狀,但兩者鑒別診斷仍然面臨巨大挑戰。只有通過神經心理學測試、生物標誌物評價和多模式神經成像,才能提高診斷和管理的準確性。

圖13

病例6

一名68歲右利手退休建築師,三年前他開始出現孤立的言語遲鈍和認字困難,但無任何其他神經癥狀。神經科檢查隻顯示出稱名不能,由於他的句子重複能力不好,MME得分為29/30。 MRI顯示出明顯的皮質萎縮,左側顳頂葉區明顯佔優勢(見圖14)。病人被診斷為原發性進行性失語症(lvPPA)。以下哪項為lvPPA臨床診斷最常見的病理表現?

圖14

A.TDP-43(跨活性反應DNA結合蛋白43 kd)沉積

B.Tau蛋白沉積

C.AD

答:C。原發性進行性失語症(PPA)可分為三個主要表現:(1)非流利/語法混亂,(2)語義困難,(3)邏輯減少(即lvPPA)。非流利/語法混亂主要與tau蛋白沉積有關。語義困難主要與TDP-43沉積有關。邏輯減少與AD病理密切相關。

圖15

病例7

一名66歲右利手退休會記女性患者,五年前因深度感知困難,不再開車。患者的丈夫表示,患者對顏色或地面陰影的變化感到困難,很難讀懂鐘錶,也很難整合來自複雜視覺場景中的信息。之後,她發現自己出現難以集中精力、多任務處理困難、健忘和一些夜間混亂(雖然沒有幻覺)等。在檢查中,注意到患者畫片中動作失認,左側視覺偏野,左側感覺疏忽。患者MMSE得分為25/30。如圖16,她的視覺空間功能嚴重受損。

圖16

通過簡單的描述,神經退化過程最有可能是從哪裡開始的?

A. 左側枕葉皮層,特別累及背側視束

B. 左側枕葉皮層,尤其是腹側視束

C. 右側枕葉皮層,尤其累及背側視束

D. 右側枕葉皮層,尤其是腹側視束

答:C。這是後皮質萎縮(PCA)的典型病例,這是一種與枕葉皮質萎縮相關的神經退行性疾病,尤其是在右半球。PCA被認為是AD的視覺變體。它的特點是在沒有眼部病理的情況下,視空間功能障礙。PCA可損傷顳內側和下皮層(以箭頭為標記的腹側視束,見圖17),導致顏色知覺和物體識別缺陷,但也可損傷外側枕顳頂葉皮質(背側),導致視覺空間能力受損,導致運動知覺受損(Akinetopsia)或巴林特綜合征。

圖17


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[6](right) https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Various_and_Gould,_Everlasting_multitasking,_2013.jpg (left) https://en.wikipedia.org/wiki/Paranoid_schizophre年

醫脈通編譯自:Alzheimer Disease: Diagnostic Challenges.Mescape.March 12, 2018


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