利尿劑怎麼用？最新共識搶「鮮」看！

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不會用利尿劑，看看這篇文章吧！

文丨武德崴

來源丨醫學界心血管頻道

近期，歐洲心臟學會（ESC）心力衰竭協會發表了充血性心力衰竭患者利尿劑使用的共識，筆者將在該共識要點進行回顧和總結的同時，來聊聊利尿劑該怎麼用！

圖1：ESC共識

充血性心衰診斷，被「嫌棄」的金標準！

充血性心衰是由於心衰患者細胞外體液堆積導致心臟前負荷增加引起的癥狀和體征。

充血的機制包括兩方面：

1.神經內分泌紊亂導致水鈉瀦留；

2.交感興奮引起內臟血管和靜脈系統收縮，導致血液向心臟再分布，增加前負荷。

研究統計，54%的心衰住院患者在住院前一個月內體重增加小於1kg，提示血液再分布在充血性心衰的發病過程中發揮重要作用。

因此，充血性心衰診斷的金標準是右心導管測量下右房壓力和肺毛細血管楔壓升高。然而這項有創檢查並不能改善癥狀或預後，因此其使用受到了限制，臨床上更多採用其他替代方式診斷充血性心衰。

9個替代指標，這些閾值請你了解！

臨床上常用的指標包括：

（1）癥狀和體征

端坐呼吸；

頸靜脈直徑和搏動情況；

肝臟增大；

下肢水腫；

6分鐘步行試驗。

（2）輔助檢查

B型鈉尿肽（BNP）或NT-前端B型鈉尿肽（NT-proBNP）；

X光觀察到的肺淤血；

下腔靜脈超聲測量的下腔靜脈直徑和吸氣末塌陷程度；

肺超聲觀察的B線數量。

由於這些替代指標具有不同的靈敏度和特異度，如NT-proBNP、頸靜脈搏動具有較高的特異度，下肢水腫、肺超聲具有較高的靈敏度。

因此並不能通過某項單一指標決定患者目前的充血程度，需要結合不同指標進行診斷，圖1詳細闡明了這些替代指標在判斷充血狀態時的閾值（收藏一下~）。

圖2：心衰患者充血程度的綜合判斷

利尿劑登場，治療基石就是它！

▋ 急性充血性心衰

急性充血性心衰的治療目標是儘快降低容量負荷，同時在維持改善病情藥物的服用的前提下，保證灌注壓。

袢利尿劑是急性充血性心衰利尿治療的基石，用量、療效評估和聯合治療方案如圖3所示。

圖3：利尿劑治療方案

當然，在利尿治療的過程中，也應對患者進行充分的病因學評估，並視病情聯合使用改善病情藥物。

此外，對於既往存在腎功能不全的患者，應將起始劑量適當增加。靜脈持續泵入與彈丸給葯相比在利尿效果上並無顯著差異，持續泵入前須給予負荷劑量。

▋ 慢性充血性心衰

在射血分數下降的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）及射血分數中間值的心衰（HFmdEF）的患者中，均可以使用利尿劑控制充血癥狀，但利尿劑對慢性心衰預後的改善作用尚存在爭議。

慢性心衰患者長期口服利尿劑應嚴格把握適應證，對於充血風險低危的患者，口服利尿劑增加電解質紊亂、腎功能損傷和低血壓的風險，應減少利尿劑用量。指南推薦，慢性心衰患者應維持最低劑量的利尿劑。利尿劑的選擇應注意以下要點：

• 托拉塞米和布美他尼的生物利用度較速尿更為穩定，口服速尿的患者可考慮更換為前二者；

• 噻嗪類或噻嗪樣利尿劑引起電解質紊亂的風險高於袢利尿劑，應避免在慢性心衰患者中長期服用；

• 指南推薦最小劑量利尿劑維持治療，但停用利尿劑是否可行尚屬未知。

共識提醒，對於充血性心衰患者，在通過利尿治療緩解其癥狀的同時，更應注意的是改善病情藥物的使用，並逐漸加量至目標劑量，同時評估器械治療的指征。此外，患者教育、自我管理、飲食控制也很重要。

5種常用利尿劑，作用各不同！

通過這一共識，我們來盤一下，常用的利尿劑有哪些？臨床上如何使用呢？

根據作用位置和機制的不同，常用的利尿劑分為5大類：

（1）作用於近曲小管的藥物——碳酸酐酶抑製劑和SGLT-2抑製劑

（3）作用於遠曲小管近端的藥物——噻嗪類和噻嗪樣利尿劑

（5）作用於集合管的藥物——血管加壓素受體拮抗劑

集合管是水重吸收和尿液濃縮的主要位置，血管加壓素通過調控集合管水通道增加集合管對水的通透性。血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）能夠特異性阻斷這一途徑，減少水的重吸收，而不影響離子的重吸收。能夠在並發低鈉血症的充血性心力衰竭患者中發揮利尿作用。

圖4：五種類型利尿劑的作用位點及機制

一個問題，用利尿劑者必須注意了！

在應用利尿劑過程中，很可能會出現，使用利尿劑後效果卻並不理想，我們稱之為利尿劑抵抗。由於袢利尿劑是充血性心衰患者利尿治療的基石，因此利尿劑抵抗常指患者對袢利尿劑敏感性下降。

利尿劑的敏感性與充血狀態、腎功能相關，目前，我們對利尿劑抵抗的識別通常依靠出入量和體重變化判斷。但是出入量和體重變化僅能反映水鈉瀦留的改善程度，但無法反映體液重新分布，同時有研究提示體重變化和體液輸出的相關性並不顯著。

近年來，尿鈉含量被用作反映利尿劑敏感性的標誌物，尿鈉含量可以通過測定尿鈉總量來準確反映，但其實施也存在一定難度。

近期研究顯示，利尿劑使用1-2小時後的尿鈉濃度與6小時內尿鈉總量有很高的相關性，利尿劑使用短期內的尿鈉濃度也能反映充血性心衰患者的預後。

不過，尿鈉濃度會隨著利尿劑使用時間的延長而降低，因此，尿鈉濃度僅適用於初次使用袢利尿劑的急性充血性心衰患者。研究顯示，袢利尿劑初次使用2小時後尿鈉濃度小於50-70 mmol/L，6小時尿量小於100-150 mL/h可被認為是利尿劑抵抗的標誌。

參考文獻：

[1]Wilfried Mullens, Kevin Damman, Veli-Pekka Harjola et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure (2019) 21, 137–155

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