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經典病例丨一次上肢骨科手術麻醉的幾個問題

病例摘要:

患者,女,59歲,滑倒後致右上臂畸形、疼痛、腫脹,右手腕下垂,右手背側皮膚感覺遲鈍4h而入院。患者有慢性阻塞性肺病8年。胸部X線檢查:肺紋理增粗,部分呈蜂窩狀或捲髮狀陰影。胸部X線檢查:肺紋理增粗,部分呈蜂窩狀或捲髮狀陰影。肺功能檢查:嚴重通氣功能障礙。心電圖檢查:房顫,心室率90次/min。心臟超聲檢查:右心室增大,右心室收縮功能降低。右肱骨X線正側位片檢查:肱骨中下段斜形骨折。擬行「肱骨骨折鋼板螺絲釘內固定術」。

術前評估及準備(節選)

【問題1】肱骨乾骨折流行病學特徵如何?

肱骨乾骨折佔全身骨折的1.31%,高發年齡段為21—30歲,平均年齡呈增長趨勢,男性多於女性。多發於肱骨乾的中部,其次為下部,上部最少。肱骨中下1/3骨折易合併橈神經損傷,下1/3骨折易發生骨不連。

【問題2】肱骨乾骨折如何分型?手術方式有哪些?

常用長管狀骨骨折綜合分類系統,即「AO分型」,分為A、B、C3型,各自又分3個亞型(見圖1一1)。

A型:簡單骨折。A1螺旋形簡單骨折,A2斜形簡單骨折(≥30°角),A3橫斷簡單骨折(<30°角)。

B型:楔形骨折。B1螺旋楔形骨折,B2彎曲楔形骨折,B3碎裂楔形骨折。

C型:複雜骨折。C1螺旋複雜骨折,C2多段複雜骨折,C3無規律複雜骨折。

肱骨乾骨折手術方式包括鋼板螺絲釘內固定、順行或逆性交鎖髓內釘(見圖1-2)、外固定支架等。

【問題3】麻醉前如何評估與準備?

明確是開放性骨折還是閉合性骨折。開放性骨折往往需急診手術,患者可能失血過多,飽胃,甚至併發症狀和體征尚不明顯的顱腦外傷、心胸外傷或腹部外傷。患者的既往病史有時也不清楚。麻醉風險大,整個圍手術期需密切觀察。閉合性骨折一般為擇期手術,準備時間充足,合併外傷已明確或已排除,沒有休克和飽胃情況,麻醉處理相對簡單。

此患者為閉合性骨摺合並橈神經損傷。通過詢問病史,了解受傷情況和過去病史,觀察患者的反應和意識狀態,呼吸是否平穩,口唇和眼瞼顏色,測定血壓、心率、脈搏血氧飽和度。除常規術前實驗室檢查外,懷疑胸部外傷應做胸部X線檢查。懷疑顱腦受傷時行CT或核磁共振檢查,懷疑腹部損傷時應行超音波檢查。

此患者有慢性心肺疾患病史,肺功能檢查提示嚴重通氣功能障礙;心臟超聲右心室增大,射血分數55%,心房內未見血栓。心電圖檢查示房顫,心室率(90次/min)控制良好。

【問題4】麻醉方法如何選擇?

此患者有以下兩個特點:一是有慢性阻塞性肺疾病、房顫和心功能降低;二是合併橈神經損傷。神經阻滯時能保留自主呼吸,能主動咳出氣道分泌物,對心功能和血管外周阻力的影響小,所以即使有神經損傷,應首選臂叢阻滯。神經損傷不是神經阻滯的絕對禁忌證,但術前明確有助於麻醉選擇和減少醫患糾紛。神經損傷表現分為兩種:一種是神經功能喪失或減弱,受傷神經所支配的感覺消失、運動障礙,不伴有疼痛,如神經離斷的患者;另外一種神經損傷患者表現為明顯疼痛,甚至痛覺過敏,常見於神經受壓、藥物刺激等。神經損傷患者的手術部位通常由此神經受傷部位以上的神經分支或其他神經支配(如橈神經損傷探查部位可涉及腋神經和肌皮神經等),可以實施受傷近端的神經阻滯。建議隻進行單次阻滯,利於術後病情觀察。臂叢阻滯時可行複合鎮靜或喉罩麻醉,減少患者緊張,完善麻醉效果。如患者不願接受臂叢阻滯或不具備臂叢阻滯技術,也可選用氣管內插管全身麻醉,但對呼吸循環影響較大。

術中管理(節選)

【問題5】如何實施臂叢阻滯?

神經阻滯之前可靜脈給予咪達唑侖1-2mg,芬太尼50μg。監測血壓、心電圖和SpO2,必要時吸氧。

超聲引導下的臂叢阻滯效果好、併發症少。選用肌間溝入路或鎖骨上入路,聯合腋窩入路效果更好。先在肌間溝入路或鎖骨上入路注入0.375%-0.5%的羅呱卡因20ml,然後輕輕外展上肢,在腋窩入路注入0.375%-0.5%的羅呱卡因15ml,在腋動脈外上方皮下注入羅呱卡因5ml,以阻滯肋間臂神經。

【問題6】腋路、肌間溝、鎖骨上、鎖骨下臂叢阻滯的優缺點分別是什麼?

腋路臂叢阻滯的優點是容易實施,尺側阻滯完全,除了局麻藥中毒外,不會出現氣胸、Honer綜合征、隔神經阻滯、椎管內阻滯等其他嚴重的併發症;缺點是肱骨近端、肩關節手術等上肢近端手術阻滯效果不好。

肌間溝臂叢阻滯的優點是容易實施,主要用於上肢近端手術;缺點是尺側阻滯效果差,幾乎都會阻滯隔神經。

鎖骨上臂叢阻滯的優點是神經比較集中,位置表淺,阻滯的範圍相對大;缺點是距離肺尖太近,易發生氣胸。

鎖骨下阻滯的優點是尺側阻滯完全;缺點是位置相對較深,操作較困難,後束離肺較近,易發生氣胸,上肢近端效果差。

【問題7】實施腋路臂叢阻滯後,患者主訴止血帶疼痛,你將如何處理?

在腋動脈上方的皮下注射3ml局麻藥阻滯肋間臂神經,靜脈注射50—100μg的芬太尼;效果不佳時,可給予靜脈麻醉或吸入麻醉。如果手術條件允許,可暫時放開止血帶,過一段時間再充氣。

【問題8】如果需實施雙側臂叢阻滯,你會如何選擇入路?

可一側選擇腋路,另一側選擇肌間溝或鎖骨上入路。避免同時行雙側肌間溝或鎖骨上入路,因為存在雙側隔神經阻滯、雙側喉返神經阻滯和氣胸的風險。也可行雙側腋路阻滯,但應注意局麻藥不要超過極限量。

術後管理(節選)

【問題9】術畢患者主訴呼吸急促,你將如何處理?

臂叢阻滯的患者術畢出現呼吸急促和困難,需要排除氣胸的可能。如有皮下氣腫則提示氣胸。如果確診為氣胸(患側呼吸音降低,X光檢查示肺壓),需明確肺壓縮程度,50%以上多需要治療,可在第2肋間放置粗針頭排除氣體,或放置胸腔引流管接引流瓶。

【問題10】術後第2天,患者主訴右前臂和右手持續麻木、感覺異常,你將如何處理?

多種因素會引起術後上肢麻木:受傷時的直接神經損傷,受傷後的不適當搬動致肱骨斷端損傷神經,術中上肢位置不當引起神經受壓,術中使用牽引術後包紮過緊,術後神經阻滯效果未退等等。排除這些原因之後,再考慮麻醉操作和局麻藥神經毒性反應所致的神經功能障礙。既往損傷、糖尿病和酒精性神經病變也可引起神經功能障礙。

仔細詢問既往史和現病史,所用的局麻藥物、濃度和劑量及合用藥物,穿刺時是否有異感,阻滯起效時間和消退時間。

詳細的體格檢查明確受損神經,有助於鑒別診斷。麻木呈手套或襪套樣分布提示止血帶損傷,神經異感呈皮區分布提示穿刺針引起的損傷。肌電圖和神經傳導檢查也有利於臨床診斷和評估。

大多數神經損傷(特別是穿刺損傷)可以在數天或數周內恢復,極少數出現永久性損傷。鎮痛、理療、神經營養治療是常用方法。必要時請疼痛科和神經科醫生會診。

圖書資訊

《骨科手術麻醉經典病例與超聲解剖》

編者 江偉 倉靜

定價 280元

ISBN 978-7-313-17950-0

上海交通大學出版社

內容簡介:

《骨科手術麻醉——理論與實踐》一書,以骨科麻醉理論和臨床實踐、尤其是超聲下神經阻滯在骨科手術中的應用為基礎,集思廣益,以面向全國麻醉同行推廣和交流上海市第六人民麻醉科及其他醫院多年累積的骨科麻醉理論和臨床經驗,促進骨科麻醉的發展和交流。每個章節的內容包括:

一、術前:手術方式、相關解剖、患者評估、擬定的麻醉方案;

二、術中:麻醉管理、可能發生的麻醉意外和併發症處理;

三、術後:術後鎮痛、併發症、預後、死亡率等。

編者簡介:

江偉,現任上海交通大學附屬第六人民醫院麻醉科主任,教授,博士生導師,中華醫學會麻醉學分會疼痛治療專業委員會委員,中華醫學會重症醫學分會委員,上海醫學會麻醉專科學會委員,並擔任了《中華麻醉學雜誌》及《臨床麻醉學雜誌》等專業雜誌編委。

上海交通大學出版社


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