這例癲癇發作不尋常，該如何診治？

導讀

最新一期Neurology雜誌（1月15日）報導了一例癲癇發作伴單側上肢遠端肌陣攣的患者，這樣的病例該如何診斷和鑒別診斷？一起看看該臨床推理過程吧。

翻譯：倒影無痕

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病史和體格檢查

患者為53歲男性，既往高血壓病史，因「癲癇發作」就診。入院當天，患者兒子目睹其發生一次持續1分鐘的右側抽搐，之後向前摔倒並失去知覺。之後患者定向力差，昏昏欲睡，在救護車上才恢復意識。此次發作前2天，患者在寫字和進行日常活動時，偶見右上肢抽搐。患者述其2個月內非主觀減肥而體重減輕10公斤；否認其他系統性疾病。

入院神經系統檢查顯示：警覺性和定向力好，未見明顯皮質功能缺陷；顱神經檢查未見明顯異常；肌張力、深腱反射肌力和感覺均為正常；在做運動和保持固定姿勢時可見間歇性右上肢遠端肌陣攣性抽搐，而休息時未見上述現象；未見明顯小腦體征。

入院後第二天，患者出現強迫性頭部右轉以及右上肢肌張力障礙姿勢，持續2分鐘，隨後患者接受了靜脈注射地西泮治療。

思考：

1. 病變的定位診斷？

定位診斷

該患者出現了新發的複雜部分性發作以及局灶性肌陣攣。癲癇發作的特點以及肌陣攣的表現有助於定位診斷。癲癇發作的特點提示起源於偏側；肌張力障礙性肢體姿勢和後期強迫頭位定位於對側大腦皮層。

肌陣攣為突然、短暫性衝擊樣運動，其特徵在於分布和節律性，以及抽搐是否為自發性，是否對動作或刺激敏感。皮質肌陣攣通常累及面部和肢體遠端，通常由動作觸發，並且對刺激敏感；皮質肌陣攣通常為非節律性。局灶性皮質肌陣攣提示運動皮層的潛在病變，導致神經元過度興奮[1]。該患者的肌陣攣提示局灶性皮質肌陣攣性抽搐，定位於上肢初級運動皮層的區域。

思考：

1. 哪些檢查可以幫助確定潛在的病因？

輔助檢查

頭顱MRI檢查顯示在腦室周圍和額頂皮質下白質中可見多個小的邊緣清晰的T2高信號病灶；這些病灶未見彌散受限，磁敏感成像未見異常，增強掃描未見異常，病灶周圍未見血管源性水腫（圖1）。 腦電圖顯示左半球癲癇樣放電40秒；雙側獨立性周期性側向癲癇樣放電，背景呈慢波改變。最初的實驗室檢查包括全血細胞計數、基本代謝、內分泌以及凝血測試均未見明顯異常；HIV檢測為陰性。

圖1 患者頭顱MRI影像。（A-D）T2加權橫截面影像，（E-F）Flair序列冠狀位影像。影像結果可見皮層和皮層下多個小的邊緣清晰的T2高信號。 無佔位效應，也無病灶周圍血管源性水腫。（D）手運動區皮質位於中央溝前（長箭頭），代表上肢的初級運動皮層。手運動區皮質前的T2高信號區域（短箭頭）可能導致神經元過度興奮進而導致右上肢體皮質肌陣攣。

思考：

1. 鑒別診斷？

2. 還需進行哪些檢測？

鑒別診斷

確定患者的免疫狀態有助於縮小範圍。該患者既往無免疫抑製病史以及HIV血清學陰性提示免疫活性狀態。對於免疫功能正常的患者出現急性多灶性腦損傷發作性疾病需要鑒別的疾病有血管、感染、免疫和腫瘤病因。

臨床和MRI檢查可以幫助進一步縮小鑒別診斷範圍。繼發於惡性腫瘤、感染性或炎性原因的快速增大的腦損傷通常表現為佔位病變和病周水腫，但未見於該患者。此外，在急性發作的背景下，未見明顯彌散受限，使得血管病因不太可能；腦膿腫可能性不大，其常表現為病灶中心彌散受限，邊緣增強[2]。

明顯的體重減輕提示腦轉移的可能性，但神經系統急性表現和增強掃描未見明顯異常使得惡性腫瘤的可能性不大[3]。急性播散性腦脊髓炎通常有前驅疾病，並且影像中可見特徵性的大的球狀瀰漫性邊緣病變[4]。

未見脊髓病和視神經炎使得多發性硬化、視神經脊髓炎和抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）相關疾病可能性不大。未見顱神經病變、下丘腦垂體受累或軟腦膜增強，神經結節病可能性不大。

腦脊液<4個有核細胞，<1個紅細胞，葡萄糖為4 mmol / L，蛋白質為0.31 g / L；針對單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲、真菌、結核病和梅毒的CSF檢測均為陰性；流式細胞儀檢測淋巴瘤細胞為陰性，細胞學檢查提示惡性細胞陰性；抗核抗體、抗中性粒細胞胞質抗體、抗Ro、抗La和抗谷氨酸脫羧酶（GAD）均為陰性；NMDA、接觸素相關蛋白2（Caspr2）、LGI1、AMPA和DPP6等自身抗體均為陰性。

胸部、腹部和骨盆的CT影像顯示前縱隔佔位病變，提示胸腺腫瘤（圖2）。

圖2 胸部、腹部和骨盆CT影像。前縱隔佔位病變（箭頭），提示胸腺瘤。

思考：

1. 診斷是什麼？

2. 該患者如何治療？

診斷及治療

該患者診斷為繼發於胸腺瘤的副腫瘤性自身免疫性腦炎。由於合併部分性癲癇發作、皮質肌陣攣和腦病使病情複雜化。由於懷疑抗GABAA受體（GABAAR）腦炎，患者的血清標本被送去進一步檢測，結果提示弱陽性（CSF的GABAAR抗體未檢測）。

患者的癲癇發作變得越來越難以控制，並且處於腦病狀態。患者為此開始使用多種抗癲癇葯和麻醉藥。同時，患者接受了靜脈甲基強的松龍衝擊治療，但未見明顯改善，為此進行了5個循環的血漿交換。入院2周後患者接受了手術切除胸腺瘤。組織學顯示混合型B2和B3型胸腺瘤伴有多個囊內侵犯病灶。隨後患者接受了輔助放療治療。

最後患者的癲癇發作緩解，意識水準得到改善。複查頭顱MRI顯示先前的腦部病變部分消退。患者於入院後10個月出院，16個月隨訪時癲癇未再發作。患者目前正在服用低劑量皮質類固醇以及左乙拉西坦。

討論

GABAAR是一種配體門控離子通道，可調節大腦中的快速抑製性突觸傳遞[5]。2014年首次報導了針對GABAAR的自身免疫性疾病[6]。提示GABAAR抗體與GABAAR的結合導致GABAAR從突觸膜重新定位。該抗體與癲癇持續狀態誘導的GABAAR丟失一起導致神經元興奮性增加，可能也是癲癇發作難治的原因[5]。

該患者的臨床表現與既往文獻報導一致[7]。患者通常表現為快速進展性腦病伴難治性癲癇持續狀態；也可見運動障礙，包括口面運動障礙、肌張力障礙、手足徐動症、面部抽搐和痙攣，但既往未見皮質肌陣攣的報導。在40％的患者中，抗GABAAR腦炎與腫瘤相關，而胸腺瘤是最常見的腫瘤。

GABAAR抗體在很多實驗室不作為常規檢測項目，而頭顱MRI檢查常可為診斷提供重要線索。典型的MRI表現有：多灶性皮層-皮層下T2 /Flair高信號，但非特異性，也可見於抗AMPAR腦炎和抗GAD腦炎患者[8,9]，而在其他形式的自身免疫性腦炎和其他病因中很少見到這種MRI表現。

另一方面，腦脊液和腦電圖的表現可能為非特異性，42％的患者腦脊液正常，腦電圖通常表現為癲癇樣活動。抗體可能存在於腦脊液或血清中，因此建議對腦脊液和血清進行檢測[7]。

關於GABAAR和其他自身免疫性腦炎治療的隨機對照試驗尚未見報導。因此，治療以觀察性研究和專家意見為指導[10]。患者通常需要入住ICU並給予支持性治療、免疫治療、抗癲癇治療和腫瘤切除術。

大劑量靜脈皮質類固醇衝擊治療常作為一線治療。當存在皮質類固醇使用禁忌時，可以考慮靜脈注射免疫球蛋白。對於嚴重發作或對皮質類固醇治療反應欠佳的患者可考慮進行血漿置換。靜脈注射利妥昔單抗或環磷醯胺的二線治療可用於難治性患者。通過積極治療，相當大比例的患者可以部分完全康復，如該患者一樣。因此，對患者及時識別很重要。

參考文獻：略

醫脈通編譯自：Zhiyong Chen and Shermyn Neo. Clinical Reasoning: A middle-aged man with new onset seizures and myoclonic jerks. Neurology January 15, 2019 92: e274-e281.