最新指南指導應對阿片類藥物引起的便秘和腸道功能障礙

【據《Pain Medicine》2018年10月報導】題：阿片類藥物引起的便秘和腸道功能障礙：臨床指南（作者Stefan Muller-Lissner等）

阿片類藥物是疼痛治療的基石，是治療中重度疼痛最常用的處方葯。阿片類藥物的副作用包括鎮靜、身體依賴、呼吸抑製和胃腸道相關副作用。這些副作用可直接降低患者的生活質量（patient"s quality of life ,QoL），也可能造成劑量限制，從而影響疼痛的控制效果。阿片類藥物的胃腸道相關副作用包括便秘、噁心、嘔吐、口乾、胃食管反流、腹部絞痛、痙攣和腹脹，這些癥狀統稱為阿片類藥物引起的腸道功能障礙（OIBD）。阿片類藥物引起的便秘 （OIC）是接受阿片類藥物鎮痛治療的患者中最常見和持續的副作用。這篇指南旨在評估目前對OIBD的理解，並為OIBD的管理提供及時的循證醫學建議。

指南首先對OIBD和OIC的定義進行了更新，OIC的癥狀隻與結腸有關，而OIBD則是整個胃腸道的癥狀，表現為嘔吐、口乾、腹痛、胃食管反流和便秘等各種不同的癥狀。以往研究者關心的問題集中在OIC，因為其不受耐受性的影響，常造成長期的困擾。目前已存在很多針對OIC的主觀報告量表，如Bristol排便性狀量表、患者便秘評估量表等。但對於OIBD，沒有專門設計的有效評估工具來衡量癥狀的嚴重程度。

流行病學研究方面關於OIC患病率的數據差異很大，範圍為22%～81%。OIC的患病率與性別無關。阿片類藥物的類型不影響OIC癥狀的發生率，但阿片類藥物的劑量和頻率影響OIC患病率，例如每天使用阿片類藥物的患者81%出現便秘，而每周使用2到3次的患者中只有46%出現便秘。芬太尼和丁丙諾啡的經皮製劑可能比口服阿片類藥物OIC的發生率更低。在機制研究方面，阿片類藥物會導致腸道內液體吸收的增加和液體分泌的減少，導致糞便乾燥和推進動力減弱；增加括約肌張力，可能引起Oddi括約肌痙攣、排便困難等症 狀。而阿片類拮抗劑如納洛酮可以抵抗阿片類藥物對腸道運動、液體運輸和括約肌功能的影響。

治療方面，指南推薦的OIC非藥物治療包括飲食建議和生活方式的改變，如增加可溶性膳食纖維的攝入和中到劇烈程度的體育運動。對OIC和OIBD的促排便藥物的選擇首先取決於患者的自我感知和療效。間接證據支持聚乙二醇、比沙可啶等瀉藥可作為首選藥物。但糖和糖醇（如乳果糖、乳糖和山梨醇）不適用於預防或治療OIC，其被腸道微生物群的代謝後可以產生短鏈碳酸和氣體，導致腹脹的加重。胃食管反流癥狀也是OIBD的一種，應像原發性胃食管反流病一樣進行治療。阿片類藥物治療後出現噁心的患者可以服用多巴胺拮抗劑治療。在新葯研發方面，外周作用的μ-阿片受體拮抗劑可有效降低OIC。已有研究證實在慢性癌痛或非癌痛患者中，長期應用納洛酮/羥考酮組合能有效降低OIC，同時還能維持與單獨應用羥考酮相等的鎮痛效果。口服納洛克斯（納洛酮的一種聚乙二醇衍生物）可有效、安全地降低慢性疼痛患者的OIC。甲基納曲酮注射液能有效緩解術後癌痛或非癌痛患者的OIC， 且甲基納曲酮不穿過血腦屏障，僅在外周發揮作用。

指南制定小組的專家認為，OIBD是一個日益嚴重的問題，但對這方面的知識卻是不足的，臨床醫生在開具治療處方時必須意識到OIBD的可能性，需要根據特定患者對OIC的風險進行宣教和預防。例如，在開始服用阿片類藥物之前，可將預防措施開給便秘患者。一些應對OIBD的新葯正在加緊研發和臨床試驗的階段，需要更多的關注。