掌握丨保膝治療之脛骨內側高位截骨術

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概述

脛骨近端高位截骨術用於骨關節炎的手術治療。膝關節骨關節炎常可伴有膝內翻或膝外翻畸形，併產生關節內的持重應力分布的改變。在膝關節內翻時，應力集中在膝關節的內側部分，並使發生在膝內側的退行性改變進展加速。相反，如膝關節畸形呈外翻位，則這些變化均發生在膝關節的外側部分。截骨的主要目的是通過矯正膝關節軸線和增加關節的穩定性以改善膝關節功能。1958年Jackson首先提出脛骨上端截骨術（upper tibial osteotomy）和股骨髁上截骨術治療伴有內外翻畸形的膝關節骨關節炎，使疼痛得以緩解。1961年Jackson和Waugh報導了脛骨結節下截骨術，治療膝關節骨關節炎，所做的10例病人均使疼痛緩解。1962年Wardle報導了脛骨結節以下10cm截骨，17例病人中，除3例外均得到疼痛緩解。1963年Jacksont和Waugh提出脛骨結節以上水準截骨，即脛骨高位截骨（high tibial osteotomy），並稱之為安全、有效的治療措施。

Coventry認為脛骨高位截骨有下述優點：

◆ 截骨矯正近膝關節畸形部位；

◆ 經松質骨截骨，血運豐富，骨性癒合快，很少合併延遲癒合或不癒合；

◆ 截骨面用U形釘固定使骨端牢固接觸，起到持續加壓作用，手術操作簡單，術後外固定少，製動時間較短，可早期行膝關節功能鍛煉；

◆ 股四頭肌和膕繩肌的收縮可在截骨面間產生壓力，有利於骨端癒合；

◆ 可調整側副韌帶的緊張度，有利於關節的穩定；

◆ 必要時可在脛骨截骨同時行關節內探查或髕骨結節前移術。

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適應症

1.膝關節骨關節炎，因膝關節疼痛及功能障礙影響工作和生活，且非手術治療無效者。

2.骨關節炎在X線片上顯示以單髁病變為主，而且與內、外翻畸形相符合。

3.手術後病人能夠使用拐杖，術後有足夠的肌力進行康復鍛煉。

4.膝關節屈伸活動範圍>90°。

5.患側血管正常，沒有嚴重的動脈缺血或大靜脈曲張。

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禁忌症：感染性關節炎

1.由於軟骨下骨丟失，使單側脛骨平台凹陷超過10mm者。

2.膝關節屈曲攣縮畸形>20°者，屈曲受限超過90°者。

3.對於神經營養不良性關節、感染性關節、類風濕關節炎、骨缺血壞死、創傷後關節炎伴膝關節內、外畸形者均不宜選用高位截骨。

4.內翻畸形>12°或外翻畸形超過15°者。

5.雙側關節間室被波及者。

6.患側的髖、踝及足部關節的功能與截骨後進行膝關節康復鍛煉相關連，同側髖關節畸形和活動受限並非是截骨的禁忌證，但應進行先期手術矯正髖關節至功能位，再行截骨矯正膝關節畸形。

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術前準備和入路

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截骨

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接骨板定位和固定

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術中注意事項

1.術中要注意保護腓總神經，最好將腓總神經首先分離出用橡皮條加以保護。截骨時應將膝關節置屈曲90°位，特別是在鑿除後側皮質時應用牽開器將膕動、靜脈向後拉開，防止損傷。截骨須在直視下進行，可分次取出楔形骨塊。

2.為防止脛骨關節面的碎裂，近側截骨線設計要準確，操作要輕柔。如果脛骨內側塌陷，則近端截骨線斜向內下方，以增加近側端骨的體積。

3.縫合切口前應修復膝關節外側副韌帶。股二頭肌腱和外側副韌帶在腓骨上固定，應保持一定張力，防止發生膝關節不穩定。

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術後處理

1.術後用長腿石膏托固定4～6周，X線片顯示截骨癒合後，去掉石膏開始進行康復鍛煉。如果內固定牢靠，則可允許病人早期開始關節功能練習或採用關節被動練習器輔助練習。

2.術後第1天即可允許病人扶拐行走，並開始股四頭肌功能練習。

3.預防感染。

4.負壓吸引應每日計量，術後24～48h或每日引流量<50ml時可拔除引流管。

移除植入物

TomoFix 脛骨內側高位接骨板一般不需要移除。如果需要，應在截骨區完全癒合後移除。如需移除接骨板，應首先徒手擰松所有螺釘隨後使用動力工具取出。

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併發症

1.畸形矯正不足、過度或複發 Coventry報導單側間室骨關節炎內翻畸形的病人施行脛骨上端高位截骨術後，最常見的併發症是畸形的複發，導致關節再度疼痛。其原因可能是：

①術前X線測量不夠精確，術中截骨時產生誤差；

②固定不牢，包括內固定物安放位置不當、不夠堅強或石膏外固定維持不良等；

③負重過早，使骨端癒合的過程中截骨角度逐漸改變。Kettelkamp認為認真進行術前設計十分重要，術後須早期拍片，若發現矯正不當可再手術，亦可用石膏矯形。如果在手術時外翻截骨過度矯正5°～7°，內翻截骨過度矯正0°～3°則效果滿意。

2.神經血管損傷 腓總神經位置表淺，緊貼腓骨頸走行，在顯露和切除腓骨上端時或術後石膏、繃帶束縛過緊均易將其損傷。血管損傷少見，多發生在使用鋼針、鋼板螺絲釘行內固定或做軟組織廣泛剝離時，如損傷脛前動脈，可造成前筋膜間室綜合征。偶有報導損傷膕動脈者，如果術中屈曲膝關節，使膕部血管處於鬆弛狀態則可避免損傷。

3.脛骨近端骨折 可發生於脛骨平台、髁間脊及內側骨皮質。原因有二：①近端截骨線過高、傾斜角度過大而進入脛骨平台或髁間脊；②脛骨內側骨皮質截骨不完全，在閉合楔形時造成內側皮質的縱向劈裂。脛骨近端骨折是一嚴重的併發症，直接影響手術效果，故一經發現應立即處理，力爭達到解剖複位。

4.有80%膝內翻、70%膝外翻的病人，經截骨術治療可以獲得滿意的效果。但術後膝關節功能的恢復需一定時間，故手術療效應在手術1年後評定。10年後隨診，疼痛減輕和功能恢復者超過60%。手術療效不佳的主要原因是手術中畸形糾正不足或矯正過度。

5.再手術 Rudanz對膝關節外翻截骨術者，經3～15年隨診再手術率為10.9%。包括再次截骨矯形、人工膝關節置換術、關節清理術等。

6.膝關節粘連 Macintosh曾報導在脛骨近端高位截骨術的同時行膝關節清理術，隨診13年的滿意率達82%。但Coventry認為兩種手術同時進行易合併膝關節粘連，甚至感染，故主張應單獨進行。

7.其他併發症有術後下肢靜脈血栓形形形形成、肺栓塞及筋膜間室綜合征，少數病人可以出現切口感染和骨折不癒合。

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