糖尿病足骨髓炎（DFI）
感染定義：為宿主組織中微生物的侵入和增殖，誘導宿主炎症反應，然後導致組織的破壞。
足部容易感染的原因：
1. 足，分幾個獨立又相互交通的解剖間隔，可鄰近傳播
2. 炎症反應可致間隔壓力超過毛細血管壓力，組織缺血壞死
3. 間隔內的肌腱有助於感染從高壓區轉移到鄰近低壓區
4. 細菌毒力因子也可能在這些複雜的感染中起作用
糖尿病易致 DFI 因素：
1 深部潰瘍
2 長期持續性站立
3 潰瘍或複發或創傷性
4 不明免疫紊亂，特別是 NC 功能障礙
5 或慢性腎功能衰竭
DFI 是最常見住院治療的 DC
一年內潰瘍的預後：
1 治癒率僅 46%（10% 複發）
2 15% 死亡
3 17% 截肢（最常見截肢原因）
嚴重 DFI：
1 有經驗醫生（或團隊）在 24 h 內積極評估
2 需要立即（通常在 24 h 內）減壓和引流
3 軟組織感染，需要緊急的抗菌治療和手術乾預
一、診斷
推薦 1：
a) 糖尿病足軟組織感染臨床診斷，是基於局部或全身炎症癥狀和體征（強；低）
b) 用美國感染病學會/國際糖尿病足工作組的，糖尿病足分類方案，來評估感染嚴重性（強、中）
表 1. 糖尿病患者足部感染的存在和嚴重程度的分類系統
推薦 2：所有患糖尿病和嚴重足感染，以及複雜或與發病密切相關的中度感染，都需考慮住院治療（強；低）
糖尿病足感染住院的原因：
1 對局部和全身疾病的進展進行更深入評估
2 獲得診斷過程 (如先進的影像學或血管評估)
3 給予腸外抗生素治療和液體復甦
4 糾正代謝和心血管紊亂
5 更快地獲得所需的專科 (特別是外科) 的建議
6 複雜感染
7 有併發症 (如嚴重 PAD、RF、免疫功能低下)
8 或社會、身體或心理缺陷
推薦 3：糖尿病和足感染可能的患者，若臨床檢查模稜兩可或無法解釋，考慮將炎性血清生物標誌物，如 CRP、ESR 和 PCT 等作為輔助診斷（弱；低）
WBC 水準：
1 是 IDSA/IWGDF 嚴重性標準的一部分
2 WBC 與感染嚴重程度的相關性很小
ESR 值：
1 受貧血、氮質血症等影響，反應相對較慢
2 骨感染常 ≥ 70 mm/h，高於單純軟組織感染
PCT 值：
1 IDFU 的水準顯著高於 NIDFU
2 但值與感染嚴重程度之間幾乎沒有相關性
CRP 值：
與 ESR 相比，在感染時上升更快，隨感染控制快速下降
總體而言，CRP 和 PCT 的診斷準確率，高於 WBC 或 ESR
推薦 4：由於電子足溫度測量和微生物定量分析都未被證明是 DFI 診斷的有效方法，建議不用（弱；低）
紅外線或數字溫度記錄儀：對 DFI 診斷以及預後評估無實質性幫助
細菌培養定量測定：作為區分有無 DFI 的依據不足
大量細菌生長定義：≥ 105 菌落部門/g 組織）
推薦 5：疑似足骨髓炎糖尿病患者，建議用骨探針、ESR（或 CRP 和/或 PCT）和 X 線來初步診斷（強；中等）
PTB 是最有用的臨床檢測：診斷 DFO 的敏感性為 0.87，特異性為 0.83
血液測試中：ESR 是最有用的，>70 mm/hr 提示骨感染
都應足 X 線片檢查，且感染前幾周常表現陰性
WBC 對 DFO 診斷無幫助，但 ESR，以及 CRP 和 X 片實際上比 MRI 更有用（Ramanujam ，2018）
推薦 6：
a) 疑似骨髓炎（DFO）患者，如果平片、臨床表現和實驗室檢查結果與 DFO 最相符，不再進一步足影像學檢查確定診斷（強；低）
b) DFO 診斷可疑，考慮進一步影像學檢查，如 MRI、CT 或白細胞閃爍掃描（有或無 CT）（強；中等）
MRI 診斷 DFPO：
靈敏度約為 0.9、特異性約為 0.8
比 X 線平片，指導外科價值高 65%、與手術結果一致性高 5 倍以上
非感染性疾病所致反應性骨髓水腫，降低了特異性和預測價值（如創傷、先前的足部手術或 Charcot 神經關節病）
1 MR 血管造影、動態增強 MRI 或神經造影，區分夏柯氏足和骨髓炎
2 18F-脫氧葡萄糖 (FDG)-PET/CT 和 99 mTc-exametazime(HMPAO) 標記的白細胞顯像，可用於 MRI 禁忌症患者
DFO 感染得到改善：
? 前期升高的血清炎症標記物水準下降
? X 光片顯示無進一步骨質破壞、骨癒合好
DFO 治癒的標準：
診斷檢查顯示病情改善，炎症最好是處於「緩解」狀態；治療結束後至少一年未複發，才應被視為「治癒」
推薦 7：如果可能的話，經皮或手術搜集疑似 DFO 患者的骨樣本去做骨微生物培養和病理學檢查，必須確診或確定致病病原體再選擇治療方案（強；低）
取骨標本診斷 DFO 是公認標準，也是唯一確定病原方法
1 以無菌方式收集骨標本是安全、最準確的（如經皮，而不是經過創面，研究顯示，兩者結果相同只有 42%
2 為了避免假陰性結果，有研究建議將骨活檢推遲到抗生素治療停止後至少幾天，最好是 2 周
3 也有認為骨培養前用抗生素，不會降低陽性率或到陽性時間
4 如果從軟組織感染中無菌採集的深部組織標本，隻生長一種致病性病原體，特別是金黃色葡萄球菌，則可能不需要再骨活檢
糖尿病足骨髓炎平片特徵分析
註：*某些糖尿病足骨髓炎很少出現的特徵 (如後遺症、骨包膜和竇道。**通常間隔數周
二、微生物學評估
推薦 8：
a) 幾乎所有臨床感染的潰瘍，都要收集其標本進行培養以確定致病菌 (強；低)
b) 足軟組織感染，從潰瘍處無菌採集組織標本 (通過刮除或活檢) 以獲取樣本進行培養 (強；中等)
? 對培養結果的敏感性和特異性，組織標本高於拭子標本
? 低收入或有限資源患者，並無現成培養途徑或後續治療，潰瘍分泌物革蘭氏染色塗片可能是一種相對容易和廉價的方法
? 重複培養，對治療無明顯反應的患者是有用的；但分離出抗菌耐葯菌株時，注意可能是汙染菌而不是致病菌
重要警告：培養結果的準確性，有賴於臨床和檢驗醫生在貫穿樣本過程（包括收集、轉運以及培養）中提供的信息質量
推薦 9：不要使用分子微生物學技術（取代傳統培養）作為 DFUs 樣本病原體的一線鑒定方法（強；低）
1 分子測序和傳統培養，對於發現病原體有很好的一致性
2 分子方法，既鑒定活的、又鑒定死亡的生物，且不能評估被鑒定的菌株的抗生素敏感性
三、微生物學治療（抗生素、外科手術、輔助治療）
（1）抗生素治療：
推薦 10：用一種抗生素治療一位 DFI 患者，已發表隨機對照試驗證實其是有效的、適合的（強; 高）
藥物包括：青黴素，頭孢菌素，碳青黴烯，甲硝唑（與其他抗生素聯合用），克林黴素，利奈唑胺，達托黴素，氟喹諾酮類或萬古黴素，但不含替加環素
推薦 11：根據以下因素選擇治療 DFI 抗生素（強; 中等）：
(1) 可能或已證實的致病病原體及敏感抗生素
(2) 臨床感染嚴重程度
(3) 已發表該葯治療 DFI 的證據
(4) 不良事件風險
n 對共生菌群的附帶損害
n 藥物相互作用可能
n 藥物可用性
n 財務成本
推薦 12. 嚴重 DFI 患者，最初通過非腸道途徑給予抗生素。臨床癥狀改善後，無禁忌症和有合適供應的情況下，改為口服抗生素（強；低）
推薦 13：無論目前還是靜脈注射後明顯的改善，輕度和大多中度 DFI 病人，口服抗生素治療（弱；低）
推薦 14：不要使用任何現有的局部抗生素，治療輕度 DFI（弱；中等）
DFI 往往複雜和有多種微生物，明確治療應該基於抗生素治療原則，最好選擇：
1 抗菌譜最窄
2 持續時間最短
3 不良反應最少
4 安全且成本最低的方案
註：「一線」抗生素選擇通常是成熟藥物，而較新藥物通常是為耐葯病原體保留
沒有任何一種抗生素類別或劑型，被證明優於其他抗生素。
＊替加環素 (不論是否添加萬古黴素)：
在治療軟組織 (以及一小部分骨) 感染方面的臨床效果不如厄他培南
僅有約 57% 的中度或重度感染患者有用，PAD 時下降到 44%
不良事件發生率明顯較高
＊某些抗生素 (如利福平、達托黴素、磷黴素)：
似乎比其他抗生素對生物膜感染的治療效果更好
推薦 15：
a) 皮膚或軟組織感染 DF，抗生素治療 1-2 周（強；高）
b) 感染好轉但範圍廣、感染控制比預期慢、或嚴重 PAD 患者，考慮延長抗生素時間（可能 3-4 周）（弱；低）
c) 適當抗生素治療 4 周後，感染仍未控制，應重新評估，並考慮進一步去診斷或改變治療策略（強；低）
抗菌藥物管理的原則包括：將用於傷口的抗生素持續時間，限制在獲得良好結果所需最少天數。
當適當 DFI 治療明顯失敗時，臨床醫生應該重新考慮哪種治療可能更合適，而不是延長抗生素的療程：
是否所有可能的病原體都被選定的抗生素所覆蓋
是否有新的病原體 (可能與當前的抗生素治療有關)
是否按規定使用/服用抗生素藥物 (不論在醫院或門診)
受否有腸道吸收受損
是否可能由於 PAD 導致灌注不足
是否有未確診的膿腫、異物、骨髓炎或其他可能需要手術併發症?
推薦 16：對於最近未接受抗生素治療且居住在溫帶地區患者，經驗性 DFI 抗生素治療僅需針對 G+（β-溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌）（強；低）
推薦 17：對於居住在熱帶/亞熱帶氣候患者、或在幾周內用抗生素患者、合併嚴重 PAD 患者，中重度 DFI 經驗性抗生素方案，建議覆蓋 G+菌（常從 G－菌中分離），和可能專性厭氧菌；然後根據臨床反應、培養和葯敏結果重新調整方案（弱；低）
推薦 18：溫帶氣候條件下，經驗性治療通常不需要考慮綠膿桿菌。但如果先前幾周內感染部位已分離出來，或在熱帶/亞熱帶氣候（至少是中或重度感染）條件下，應考慮經驗性綠膿桿菌治療（弱；低）
a 指的是從感染的足部潰瘍中分離出來的病毒，而不僅僅是在另一個地方的定植。
b 對嚴重感染按常規推薦劑量給予。除另有說明外，凡列明一個以上代理人者，隻準列明一個。考慮修改為氮質血症、肝功能不全、肥胖等共病患者選擇的劑量或藥劑。
c 口服抗生素劑一般不應用於嚴重感染，除非在最初的腸外治療後進行後續治療（轉換）。
推薦 19：未感染的足潰瘍，不要用全身或局部抗生素治療（強；低）
1 所有開放性潰瘍都會攜帶微生物，可能致病
2 未感染的潰瘍，長時間癒合過程中可能被感染
3 「繼發性」感染的表現：脆性肉芽組織，潰瘍破壞，臭味或滲出物量增加
不推薦抗生素治療的原因：
1 抗生素治療副作用
2 給患者帶來不便
3 藥物成本
4 加速抗生素耐藥性
（2）手術治療
推薦 20：以下情況發生時，非外科醫生應立即請外科專家會診（強；低）
1 嚴重感染
2 或中度感染伴廣泛壞疽
3 壞死性感染
4 深部（筋膜下）膿腫
5 或骨筋膜室綜合症
6 或嚴重下肢缺血癥狀
推薦 21:
a）無前足骨髓炎的糖尿病患者，無其他手術指證，考慮抗生素治療而非骨切除（強；中等）
不需要緊急手術患者，兩步法治療軟組織和骨聯合感染：
1 先對軟組織感染進行常規抗生素治療（先根據經驗選擇，然後根據培養結果適當調整）2 周以上
2 後進行骨活檢（僅在有骨髓炎時採取進一步治療）
b）DFO 伴軟組織感染可能患者，緊急評估手術必要性、強化術後治療和手術隨訪（強；中等）
外科手術治療，包括：（1）小手術，床邊清創術或切開引流術；（2）大手術，切除深部感染組織，引流膿腫或感染腔室，切除壞死或感染骨；（3）血運重建
DFO 手術治療或藥物治療各有優缺點，臨床醫生應讓患者（和家屬）參與治療方案的選擇.
推薦 22：選擇在臨床研究中已被證明有效的藥物治療 DFO（強；低）
DFO 抗生素使用：
(1) 在推薦劑量範圍內使用較高劑量
(2) 總治療持續時間顯著長於軟組織感染
(3) 傳統上為 4-6 周；已切除所有感染的骨，僅 1-2 周治療
(4) 克林黴素、各種β-內醯胺類抗生素、β-內醯胺酶抑製劑（例如氨苄西林/舒巴坦）和氟喹諾酮、利福平
推薦 23：
a) 抗生素治療 DFO 不超過 6 周。前 2-4 周內無臨床改善，應重新骨培養、手術切除或更換抗生素（強；中等）
b) 無軟組織感染，且所有感染骨都已手術切除，則抗生素治療 DFO 僅需幾天（弱；低）
推薦 24：初始使用非腸道治療的 DFO，5-7 天具有較高生物利用度治療後，調整為口服抗生素（弱；中等）
＊如果可能或已證實的病原體受到口服藥物影響、且患者無口服條件除外
推薦 25：
a）DFO 切除骨的手術過程中，考慮在切除骨的殘端獲取標本進行培養（可能的話，組織病理學）以確定是否有殘留的骨感染（弱；中等）
2 儘可能無菌地收集骨樣本
2 1/3-2/3 臨床未感染骨（「邊緣」，「遠端」或「近端」骨）取樣、做骨培養，顯示有殘留骨感染
b) 如果手術過程中採集的無菌培養標本檢出病原體，或組織學顯示骨髓炎，則給予適當抗生素治療 6 周（強；中等）
推薦 26：不要使用高壓氧療法或局部氧療法作為糖尿病足抗感染的輔助治療（弱；低）
無任何實質性數據來支持其治療 DF 軟組織或骨感染的效果
推薦 27：DFUs 特別抗感染：
a) 不要用輔助性粒細胞集落刺激因子（弱；中度）
＊尚不清楚哪些患者可能受益並且粒細胞集落刺激因子製劑通常不易獲得且價格昂貴
b) 不要常規局部用防腐劑、銀製劑、蜂蜜、噬菌體療法或負壓（弱；低）
四、糖尿病足感染的主要爭議問題
1. 臨床醫生應如何監測 DFI 治療並確定感染何時得到解決？
這是一個重要的未解決的需求，因為它是限制不必要長期抗生素治療的一種手段！
2. DFO 抗菌治療的最佳持續時間是多少？
由於骨感染比單純軟組織更難根除，建議的抗生素治療持續時間更長，但我們不知道最合適的持續時間
3. 臨床醫生應如何調整低收入國家的 DFI 治療方法？
一些國家 DFI 發病率上升幅度很大、醫療資源有限，在不推薦到二級機構情況下，找到最佳方法，是改善預後的關鍵
4. 臨床醫生應在何時以及哪些情況下對患有 DFI 的患者進行影像學檢查？
先進的成像研究可能既昂貴又耗時，並可能延誤適當的治療。評估其成本效益以幫助優化其使用
5. DFO 病例，手術切除後是否獲得殘留或邊緣骨樣本，用於決定哪些患者需要進一步抗生素或手術治療？
一些研究表明，大部分手術切除感染骨的患者仍殘留感染殘骨。確立識別這些病例的最佳方法以及進一步治療
6. 何時去選擇 DFO 內科治療為主還是手術治療為主？
雖然各種檢查結果可提供信息，但還需要一項額外大型前瞻性研究，以更明確地回答這個問題
7. 傷口「細菌生物負荷」是否有定義和實際臨床用途？
該術語廣泛用於傷口癒合，但沒有達成一致的定義。確定它是否有價值，並使其定義標準化，可以幫助行業開發有用的產品和讓臨床醫生知道哪些用於選定的臨床情況
8. DFI 分子（基因型）微生物檢測價值和正確解釋是什麼？
分子微生物學的時代正在擴大，必須通過研究提供數據來幫助臨床醫生了解這些技術的信息價值
9. 是否有一些局部抗菌治療（方法或藥劑）可作為輕度感染唯一療法或中重度感染輔助治療？
雖然有許多類型的局部治療可用，但是，沒有令人信服的數據可以支持是否可用及何時可以使用
10. 臨床醫生如何識別生物膜感染的存在以及治療它的最佳方法是什麼？
研究表明，大多數慢性傷口感染涉及難以根除生物膜表型的微生物，目前尚無如何診治這些感染的明確信息
編輯 | 兔子妍
投稿 | [email protected]
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室