楊志明：非動脈粥樣硬化缺血性心臟病的三大分類｜CIT 2019

冠狀動脈粥樣硬化是造成心肌缺血、心血管事件的最主要原因，但在臨床實踐中，由非動脈粥樣硬化冠狀動脈疾病導致的心肌缺血也很常見。在第十七屆中國介入心臟病學大會（CIT2019）上，山西醫科大學第二醫院楊志明教授對非動脈粥樣硬化缺血性心臟病的分類進行了詳細講解。

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非動脈粥樣硬化缺血性心臟病可分為非動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病、冠狀動脈微血管病和系統性疾病所致心肌缺血。

非動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病

1. 冠狀動脈炎

包括川崎病、結節性多動脈炎、巨細胞動脈炎及大動脈炎。

2. 冠狀動脈痙攣

冠狀動脈痙攣可引起變異型心絞痛、心肌梗死、室性心律失常甚至猝死。

其發病機制可能與冠狀動脈的血管神經張力異常有關。

3. 冠狀動脈夾層

自發性冠狀動脈夾層（SCAD）又稱特發性冠狀動脈夾層，是指夾層病變原發於冠狀動脈本身，不同於冠脈介入治療、外傷引起的繼發性病變。多見於年輕女性與男性急性心肌梗死。

SCAD的病因尚不清楚，可能與冠狀動脈血管壁中層的膠原組織退行性變有關。

診斷主要依靠冠狀動脈造影，主要有以下表現：①線狀透明影，呈螺旋或斜行，是動脈內膜剝離的直接徵象；②真假腔，透明線兩側分為真假腔，均可見造影劑充盈，假腔內造影劑排空可延遲；③官腔充盈緩慢、造影劑滯留、排空延遲，為假腔包繞、壓迫所致。

治療包括支架植入、藥物治療、搭橋手術。

4. 冠狀動脈肌橋

冠狀動脈肌橋是指部分冠狀動脈行走於心肌內，在心臟收縮期時可出現暫時性管腔狹窄。

絕大部分肌橋不需特殊治療，藥物治療的療效難定，手術治療僅見於文獻報導。

5. 冠狀動脈畸形

冠狀動脈畸形以冠狀動脈瘺最為常見。冠狀動脈瘺指左右冠狀動脈與心臟或大血管存在先天性異常交通。

右冠狀動脈瘺多見，約佔50%~60%，以進入右心系統最為常見，依次為右室、右房、肺動脈、冠狀靜脈竇。

冠狀動脈微血管病

1. 穩定型原發性微血管心絞痛

穩定型原發性微血管心絞痛指臨床表現為勞力性穩定型心絞痛，並伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性冠狀動脈病變或其他心血管疾病的綜合征。

2. 不穩定型原發性微血管心絞痛

由於冠狀動脈微循環障礙導致的新發或惡化性心絞痛，發作時間長、胸痛重，靜止狀態下或輕微刺激均可引起複發，心電圖有ST段改變，肌鈣蛋白可輕度增高，冠脈造影正常。

3. ST段抬高原發性心肌微血管病

ST段抬高原發性心肌微血管病是指由於冠狀動脈微小血管劇烈痙攣導致的心肌嚴重缺血，心電圖表現為ST段抬高，超聲心動圖可觀察到心臟左室運動功能障礙。

楊志明教授認為，Tako Tsubo綜合征也應歸為ST段抬高原發性心肌微血管病。

4. 冠狀動脈慢血流型心絞痛

冠狀動脈慢血流（Coronary Slow Flow, CSF）現象是指在冠狀動脈造影過程中，冠狀動脈無狹窄狀態下出現的血流灌注延遲現象。80%~90%的CSF患者長期反覆發作心絞痛，約1/3的患者會因急性加重而反覆住院。將與CSF相關的心絞痛稱為冠狀動脈慢血流型心絞痛（Coronary Slow Flow Angina, CSFA）。

系統性疾病所致心肌缺血

醫脈通-CIT 2019專題