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謝青:慢B肝患者抗病毒治療的藥物選擇和停葯時機

專家簡介

謝青:二級教授,博士生導師

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科科主任。中華醫學會感染病分會副主任委員、中國醫師協會感染科分會副會長、上海醫學會感染病分會前任主任委員、上海市感染性疾病臨床質量控制中心主任、上海市醫院協會傳染病專科醫院管理委員會副主任委員、上海醫師協會感染病分會副會長,《肝臟》雜誌副主編。

全國衛生系統先進工作者、全國衛生系統職業道德標兵,上海市領軍人才、上海市優秀學科帶頭人,獲國家科技進步二等獎、上海市科技進步一等獎、上海市醫學科技進步一等獎、上海市五一巾幗創新獎、華夏科技進步一等獎、五洲女子科技獎和第一屆「醫樹獎」等。在感染和肝病領域Top雜誌「Hepatology」、「J Hepatology」、「CID」、「J Infect Dis」等以及國內核心刊物發表論文300餘篇。

記者:謝教授,您好!請您給我們談一下慢B肝患者在抗病毒治療過程中如何選擇藥物和相關的停葯問題。

謝青:慢性乙型肝炎抗病毒治療的價值與地位已經達成全球共識,因為它可以抑製病毒的複製,減輕肝內的炎症和纖維化,最終達到降低肝硬化和肝癌發生,提高生存率。

在我國被國家葯監局批準的抗病毒藥物有兩類,即口服的核苷(酸)類藥物和干擾素。兩者各有不同。

口服的核苷(酸)類藥物的選擇

初治患者應選擇強效低耐葯的一線藥物,如恩替卡韋、替諾福韋。目前,替諾福韋已被國家批準上市,且價格非常便宜,納入了醫保,所以很多患者選擇替諾福韋在經濟上不會負擔太重;恩替卡韋在我國上市更早,現在價格明顯下降。對於經治患者,更多的是將替諾福韋作為首選。

核苷(酸)類藥物治療的停葯問題

在核苷(酸)類藥物治療的患者中,有些需要終身或長期用藥,如肝硬化代償期、肝硬化失代償的患者,或者發生了重點事件如有肝硬化的患者已經發生HCC。對於沒有肝硬化的慢B肝患者,指南中提到一個停葯標準:e抗原陽性患者,接受核苷(酸)類藥物治療3年以上,達到e抗原血清轉換,並鞏固1年以上,可以考慮停葯;e抗原陰性患者,表面抗原清除以後或伴有血清學轉換才能考慮停葯。因為e抗原陰性的患者接受口服核苷(酸)類藥物治療以後,停葯後複發的風險比較大,所以要求更高。

中國和國際的指南有核苷(酸)類藥物治療的停葯標準,但即使達到停葯標準後停葯,甚至鞏固1-3年或更長的時間,複發率還是很高。1年複發率大概在50%左右,隨著時間的延長複發率增加。所以接受口服核苷(酸)類藥物治療的患者停葯要慎重,沒達到停葯標準一定不能停葯,達到停葯標準也要在醫生指導下根據疾病狀態考慮是否停葯,且停葯以後要定期監測,一旦複發,及時的再用藥。

干擾素的選擇

長效干擾素除了抗病毒作用以外,還有免疫調節功能,能增強機體免疫作用,達到免疫控制。對於基線比較適合用干擾素的患者,特別是轉氨酶較高、年輕、不想長期用藥的患者,可以考慮用長效干擾素治療。

干擾素的停葯問題

使用長效干擾素的患者,治療1年,達到e抗原血清轉換以後停葯,複發率比較低。

記者:核苷(酸)類藥物治療的患者停葯後複發,再治療該怎麼選擇藥物?

謝青:如果是核苷(酸)類藥物治療達到停葯標準後停葯,複發後再治療的藥物選擇需要根據患者情況確定。

拉米夫定、恩替卡韋經治有效,停葯後複發的患者,再治療時可以選擇恩替卡韋;拉米夫定經治沒有出現耐葯,停葯後複發的患者,建議再治療時選擇強效的恩替卡韋;拉米夫定經治耐葯,挽救治療(如加用阿德福韋或恩替卡韋加阿德福韋)成功的患者,停葯以後複發可考慮選用替諾福韋。因替諾福韋對原來耐葯的患者比恩替卡韋更有優勢,所以有耐葯病史、停葯以後複發的患者,再治療首選替諾福韋。

記者:慢B肝抗病毒治療中,聯合治療是否比單葯治療更好,聯合治療更適合哪些人群?

謝青:關於聯合治療,大家都是非常關注的。單葯治療或聯合治療需要選擇合適的人群,選擇合適的治療方案,才能達到合適的治療終點。

核苷(酸)類藥物之間的聯合用藥:

強效低耐葯核苷(酸)類藥物(恩替卡韋、替諾福韋)治療的患者,完全可以單葯治療,不建議核苷(酸)類藥物聯合用藥,除非是多重耐葯或單葯治療效果不佳者,才考慮聯合用藥。

干擾素和核苷(酸)類藥物治療的聯合用藥:

將來這會成為一個治療趨勢,儘管目前還不能拿出一個非常好的方案推薦給大家,但隨著更多的研究,中國或國際的指南會慢慢過渡到一些特殊的人群採用核苷(酸)類藥物聯合干擾素治療。例如,一些核苷(酸)類藥物經治患者,HBV DNA控制得比較好,但是無法達到e抗原血清轉換或表面抗原清除,可以在這些人群中優選部分患者,聯合或序貫聯合長效干擾素,可使部分患者達到表面抗原清除率提高。初始選擇干擾素,但在24周時有部分應答,比如表面抗原下降比基線大10%,且下降幅度比較大,HBV DNA仍是陽性的患者,可以在長效干擾素的基礎上聯合核苷(酸)類藥物治療。



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