關於肺癌PD-L1檢測中的那些指標與數字的故事

PD-L1檢測作為目前腫瘤領域熱門免疫藥物的伴隨診斷，一直備受病理科醫生的關注。研究證實，對於非小細胞肺癌患者（NSCLC），PD-L1高表達患者比PD-L1低表達患者從帕博利珠單抗中的生存獲益更大。那麼，PD-L1檢測在臨床應用的現狀如何？存在哪些問題？為此，【腫瘤資訊】特邀華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院病理科的聶秀主任就PD-L1檢測在病理科的應用現狀進行了深入分析。

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院病理科主任

中國傑出青年病理醫師獎獲得者

中華醫學會病理學分會湖北省醫學會候任主任委員

湖北省衛計委改善醫療服務行動計劃示範科室學科帶頭人

中國醫師協會病理科醫師分會青年委員會副主任委員，中華醫學會病理學分會乳腺疾病學組委員, 中國醫療保健國際交流促進會病理專業委員會常委,中國老年醫學學會病理分會常委，全國衛生產業企業管理協會實驗醫學專家委員會病理專業委員會常委，中國陰道鏡及宮頸病理學協作組（CSCCP)委員，國家衛生和計劃生育委員會病理質控評價中心免疫組化質控組委員，湖北省病理質控中心副組長,武漢市醫學會病理分會副主任委員，《臨床與實驗病理學雜誌》編委，《診斷病理學雜誌》編委

PD-L1檢測是精準免疫治療的「眼睛」

2018年被稱為免疫治療的元年。先是PD-1單抗類免疫藥物陸續在中國上市；緊接著，美國免疫學家詹姆士·艾利森以及日本免疫學家本庶佑因發現負免疫調節的癌症治療法被授予2018年諾貝爾生理學或醫學獎。

聶秀主任指出，目前已經有一些免疫藥物可以有效治療腫瘤，但要實現精準的腫瘤治療，PD-L1檢測也「必不可少」！因為，PD-L1檢測相當於免疫藥物治療的「眼睛」，能幫助患者「看到」預後，用藥後的生存獲益以及治療方案的選擇。比如，根據美國NCCN肺癌指南最新版的推薦，PD-L1檢測結果可以作為PD-1單抗一線治療方案決策的「重要依據」。根據該指南，如果PD-L1≥50％，選擇帕博利珠單抗單葯治療；如果PD-L1＜50％，則選擇帕博利珠單抗聯合化療。

聶秀主任介紹，隨著腫瘤免疫治療藥物在中國的上市，臨床醫生們對於PD-L1的檢測需求會越來越多，對於病理科檢測的準確性和質控的要求也會越來越高。但目前國內PD-L1的檢測還不能完全滿足臨床需求，原因主要包括以下兩個方面：

首先，受到一系列政策的限制，雖然免疫治療藥物目前已經在中國上市，我們的抗腫瘤新葯也已經開始和國際接軌，但遺憾的是，像PD-L1檢測的伴隨診斷目前國內尚未被正式批準。22C3抗體是目前唯一被FDA批準的腫瘤免疫治療伴隨診斷。相比補充診斷，伴隨診斷的要求更加嚴格，國家對於伴隨診斷試劑盒藥物要求的級別也更高，即需要臨床試驗中患者隨訪預後的數據來支持免疫藥物的療效後，才能通過審批。

其次，在於檢測的準確性。病理科醫生在判讀時受到很多因素的限制，不同的醫生在判讀時還存在一定的主觀性。無論是從大環境還是從病理科本身，我們都要重視標準化和可重複性的問題。

PD-L1檢測中指標的選擇：TPS or CPS

在PD-L1檢測指標的選擇方面，不同的腫瘤對應不同的檢測指標。比如，非小細胞肺癌選擇TPS（只在腫瘤細胞中計算PD-L1表達評分），頭頸癌選擇CPS（在腫瘤細胞和淋巴細胞中計算PD-L1表達評分）。

聶秀主任指出，不同指標的選擇都是來源於不同臨床試驗的設計、理念以及方法，並從大型臨床研究中得出結論，從而進一步指導臨床實踐。

PD-L1檢測中閾值的設定: 50% and 1%

在非小細胞肺癌的治療中，有兩個較為常見的閾值，一個是50％（TPS），另一個是1％（TPS）。50%是PD-L1陽性高表達的臨界值，而1%是PD-L1表達陽性的臨界值。這兩個閾值是在具體臨床試驗設計的基礎上根據統計學研究得出的，其本質是一個理想值，並非精確數值。

閾值的設定主要有兩方面的考慮：一是提升患者生存獲益。基於循證醫學，以50％和1％作為閾值，可以更好地對患者進行分層，實現精準治療，從而提高患者的生存獲益。二是可重複性比較好。比如，將閾值定在50％，人工判讀時，更利於執行，可重複性較高，得到的數據也更加準確。

在制定標準時，目前醫學上採取的方式是循證醫學數據（可延長患者生存獲益）結合流行病學數據（獲益人群更多），同時兼顧可操作性（病理科醫生易於操作）。

圖中有4條不同顏色的曲線，分別研究評估了組織學評分（Histological score，簡稱HS），任何強度膜染色細胞比例評分（PS），中等或強陽性膜染色細胞比例評分（P2S），強陽性膜染色細胞比例評分（P3S）等四個腫瘤細胞PD-L1表達指標，發現療效ROC曲線沒有統計學差異，因此選擇其中最易操作和可重複性更強的PS作為療效的觀察指標。再基於陽性預測值（PPV）,陰性預測值（NPV）,以及PD-L1高表達人群的比例，確定了50%這一閾值。換言之，ROC曲線是根據臨床試驗結果進行統計學分析的一種方法，結論是採用TPS≥50%這個閾值，能夠很好地幫助識別出可能有療效反應的患者。

PD-L1分析前樣本的處理：樣本有效期

美國NCCN指南中明確提出，臨床方案的選擇首先要參照病理科的檢測結果，病理科檢測的重要性毋庸置疑，而標本的品質在整個檢測過程中更是重中之重，是整個檢測的「源頭」。因此，病理科醫師要執行一套嚴格的操作標準，包括固定的標本種類、固定的時間等因素。

PD-L1檢測是基於蛋白水準的檢測，從樣本離體到進入10％福爾馬林溶液的時間越短越好。小標本離體後最好馬上放入福爾馬林，因為小標本比較容易乾；大標本在離體後到進入福爾馬林溶液的時間也最好控制在30分鐘到1小時內。

聶秀主任特別指出，對於肺癌患者的病理切片「白片」，最好在一個月之內用掉，最理想的情況是在半個月之內使用，以保證最終檢測結果的「精準性」!

PD-L1判讀：大數據判讀 VS 人工判讀

儘管目前人工智慧和大數據已經逐漸進入醫學領域，並取得一些成效，比如在肺癌的診療上，影像學技術可通過肺癌基因靶點進行肺癌精準顯象，提高早期肺癌檢出率。但在病理領域的應用，大數據還存在一定的局限性。其表現為：首先，機器在判讀時存在盲點。比如，病理標本的前處理不規範等，這些問題都是機器無法識別和解決的。其次，在實際操作中，染色強度不同、組織處理過程不同，這些只能通過醫生的經驗進行判斷，機器還無法做到準確判斷。

PD-L1陽性肺癌在真實世界中的數據

聶秀主任認為，目前尚未有權威的統一入組人群標準的試驗，來研究中國真實世界中腫瘤患者的PD-L1表達的相關情況。

目前國外有這方面的研究數據，根據一項探索晚期肺癌患者PD-L1表達情況的全球性、多中心、回顧性、觀察性的真實世界研究，名為EXPRESS的研究，該研究中使用22C3試劑盒（對應帕博利珠單抗）檢測PD-L1表達。研究發現，在真實世界中，TPS≥1％（陽性）的患者佔據51.6%，TPS≥50％（陽性高表達）的患者佔22.2%。需要特別注意的是，國外患者人群的情況可能並不適用於國內患者的情況，因此未來還需要國內的專家牽頭進行相關的檢測。