實習記者｜劉田
記者｜李秀莉
胖意味著醜
壓低了白帽子的帽簷，白外套淺藍長褲搭了雙帆布鞋，蘇提手上拿著杯梨汁，慢慢地走進了上海某藝術展展廳。這個身高1.62米的姑娘，看上去清瘦，講話幹練有中氣，絲毫看不出微信聊天裡說了好幾次的“體力不支”，只有偏慢的步伐能看出端倪。
因為這周去外地出差，一連吐了好幾天，什麽都吃不下，她在來展廳的地鐵上差點低血糖。她今年剛滿30歲，是名策展人。見面當天，她切胃手術術後剛滿三周，體重104斤，瘦了15斤。
蘇提所做的切胃手術是目前最常用的減重手術，全稱“腹腔鏡袖狀胃切除術”。但出於對複胖的恐懼，她還做了另外一個手術，也就是使用手術方法，將大部分小腸閑置，重新建立腸道更短的消化道，來縮短食物在腸道上的停留時間，從而減少吸收。
“我今天上午剛去做了皮膚管理，還做了黑眼圈雷射，下午找醫生複診看了胃，”蘇提說，“我以前不化妝不能出門，但我今天出門完全素顏。”我才發現她臉上的眉毛、眼線和嘴唇全部都是紋的，因為時間久了，邊緣微微泛紅。幾年前做的雙眼皮有點小瑕疵留了疤，她想著等過兩年眼皮下垂後找家靠譜的醫院做修複。
說起切胃，她毫不避諱，“我感覺這個手術救了我。”
蘇提從小和奶奶一起長大，父母在外地工作。上初三時，母親選擇回家照顧她和弟弟，一起到來的還有“發胖”和青春期。母親管她管得嚴，每天會在校門口等她放學，不讓她和“壞孩子”玩，遇見她和男同學說話，還會上前去責罵對方。從那時起，除非要錢，蘇提幾乎不再和母親說話，還開始自殘，用刀子割傷自己。
高二時，蘇提胖到130多斤。班上同學都說她是班上最胖，胸最大的。出於對胸大的敏感自卑，她習慣性含胸。母親給她買的內衣偏小，上高中後她和朋友去買了合適的內衣。但內衣買回家，她又被母親說胸太大，該找束胸把胸勒起來。
因為胖，在蘇提的成長裡，容貌焦慮和身材焦慮如影隨形。她從高二就試過每天不吃午飯，等中午12點放學，偷偷計程車去美容院做針灸減肥。後來學業緊張，沒時間去美容院，就買針，自己給自己針灸。因為節食減肥，她在學校餓暈過4次，最有成效時，她瘦到過104、105斤。但到高三體檢，又回到了130斤。
上大學後，蘇提還是班裡最胖的那個，減肥成為生活的主旋律之一，吃減肥藥，斷食，她啥都嘗試過，體重卻穩定在140多斤，衣服不好買，常常只能買男裝，為了顯得瘦一點，她每天穿束胸，喘不過氣也堅持穿。
即便如此，還是阻止不了身邊的親人變著法說她胖。蘇提的字典裡，胖就意味著醜。回想起來，只有高二瘦到105斤的那短暫一兩個月，她才覺得自己像個正常人。
大學畢業後，她倒是瘦了。2019年，蘇提回鄉獨自創業，工作上的壓力太大了，整個工作室的所有活都得她一人包辦，每天從早上8點多一直到晚上11點，高強度的工作讓蘇提不知不覺就瘦到了109斤。她開始健身，靠著跟運動APP上的視頻教程鍛煉和每天爬山，搭配健身餐，一度瘦到104斤，還有了馬甲線。
但“自律”並沒有帶來自由，反而讓蘇提更焦慮了，因為她心裡總繃著一根弦，覺得只要自己一不吃健身餐，就會立馬胖回來。比如有兩次她去了上海，她都失去了馬甲線。
為了更加立竿見影地減脂，去年3月，蘇提第一次走上手術台，最開始做的是四肢吸脂手術，手術後整整五天，她沒法下床，兩條腿全是淤青，腫得面目全非，沒有辦法彎腿沒有辦法坐，沒有辦法躺，走路感覺裡面就是刀割一樣。但恢復以後，夏天時，蘇提敢穿短褲了。11月，她又去做了腰腹媽媽臀。
但手術雖然帶來了好身材，卻無法帶來更好的生活，今年1月，蘇提確診重度抑鬱症。服用抗抑鬱藥物後，蘇提無法再克制自己的食欲，體重隨之暴漲到121斤。抽脂手術的副作用隨即顯現，因為抽脂部位，脂肪不能均勻生長，複胖的腿部、臀部是肉眼可見的凹凸，有很多結節，還發紫。
藥物還讓蘇提無力運動，而她無法忍受自己的肥胖。隨即，她背著醫生偷偷停藥，而代價是無法正常工作，她甚至攢下某處方藥準備自殺。最嚴重時，她的腦子裡出現了幻聽，有個聲音一直跟她說去廚房拿把刀。
想在抗抑鬱與減肥之間達到平衡，正是這一想法讓蘇堤把切胃當成了根救命稻草。去面診前，知道自己體重不及格，蘇提拚命吃了一兩天，把自己從110吃到了114斤，結果還是不行。為了說服醫生，蘇提搬出了自己十幾年的減肥史，從針灸拔罐、眼型針灸、點穴減肥藥，到兩次抽脂和抑鬱確診後的再次掙扎。
醫生問：“你家裡人知道嗎？”
她說：“我都已經30歲了，我可以決定自己的事情。”
切胃手術
蘇提了解切胃手術的契機和大部分網友一樣，都是來自於“楊天真切胃真的瘦了”的大數據推送。據去年8月，網紅明星經紀人楊天真所發布的微博，她本人患糖尿病六年，還有併發症。做切胃手術，是為了快速降血糖。
事實上，切胃所屬的減重代謝手術可分為3類：吸收不良型手術、限制性手術、和限制結合吸收不良型手術。據《從術式變遷看減重代謝外科發展趨勢》，袖狀胃切除術發明於2002年，屬於限制型手術，目前在美國佔比已超50%，在美國和我國均是最常見的減重手術。
袖狀胃手術切除的胃部大約為原始大小的四分之三，留下的殘胃大小如香蕉，形狀像袖子，因此稱為“袖狀胃”。其原理是通過切除胃大彎及大部分胃底，縮小胃容量，同時去除胃底的大多數食欲刺激素生成細胞，促進體重減輕。
21歲的大學生齊妙是三年前剛高中畢業時做的袖狀胃切除。由於高中生病，服用激素類藥物，加上學業壓力，身高1.68米的她一口氣胖到了210斤。家裡當護士的媽媽包辦了有關手術的一切準備工作，齊妙是在做完手術之後，才開始慢慢了解切胃到底是什麽。
複旦大學附屬中山醫院普外減重及代謝外科負責人吳海福教授告訴本刊，上個世紀減重手術就已經引進國內，真正開始有大起步是在2012年左右。吳海福解釋，胃大彎是胃部容易擴張的一部分，而袖狀胃手術則是切除胃大彎和胃底，保留了不容易擴張的胃小彎。術後袖狀胃的體積一般是60毫升到120毫升，相當於新生兒的胃的大小，能有效控制進食，所以如果不是有意識去撐大，並不容易長大。
“因為這個手術我們現在就通過微創，所以體表看的傷口比較小。手術從難度來講，屬於大手術的難度了，是屬於4級手術，所以不是所有的醫生都會做手術，他要有一定的技術，對外科醫生的要求會比較高。”
在減重科，像齊妙這樣的200斤屬於小體重，大體重起碼要300斤、400斤以上。吳海福說：“國內要求體重指數（BMI，即身高除以體重千克數的值）在32 以上才考慮做手術，如果病人有糖尿病、高血壓或者高血脂，就是我們所謂的代謝綜合征，如果出現這個情況，指征可以放寬，現在寬的可以放到27.5以上。”
雖然手術從國外引進，但手術標準之所以比國外要求更低，是因為國內外肥胖情況不一樣，人種也不一樣，所以肥胖導致的代謝紊亂情況也不一樣。美國人肥胖多為皮下脂肪豐富，而國內的肥胖，特別是男性肥胖大多是內髒脂肪。內髒脂肪對人體的傷害較大，皮下脂肪傷害較小。
吳海福在國內做了將近十年的袖狀胃手術，在他看來，“這個手術上手容易，做好難。”袖狀胃手術近期併發症主要有胃漏、出血及嘔吐。其中，胃漏最嚴重，術後嘔吐最常見，其中胃漏指的是，胃內壓力過高時，進入腸胃的食物就可能像擠牙膏一樣，從兩個空腔髒器的吻合處或者切緣縫合處被擠出來。吳海福告訴本刊，相比其他減重手術，袖狀胃手術更容易發生胃漏。
據《腹腔鏡胃袖狀切除術近期併發症與處理對策》，術後胃漏一旦發生，可能會造成局部及全身化膿性感染，甚至可能穿過膈肌，形成胃支氣管瘺，若診治不及時，除導致病情遷延不愈，也有死亡風險。胃漏多數發生在胃食管結合部，發生率約為0.7%至7.0% ，平均發生率為2.4% 。
誰來決定做手術？
和蘇提相仿，於冰也有過漫長的減肥史。“針灸，埋線，抽脂，節食，私教……統統都試過。我瘦過很多次，但是都反彈了，”她說。做手術時，於冰1.58米高，體重113斤，22.63的BMI，遠不達國內允許切胃手術的最低標準。手術前一晚，醫生還在勸她，於冰直接哭了求他，最終以醫生“妥協”告終。
在與小基數做手術的患者的交流中，像蘇提、於冰這樣說服醫生的故事並不罕見。2019年修訂的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》明確表示，在有代謝綜合征的情況下，允許手術的最低BMI標準為27.5，但在現實中，能否做手術的決定權似乎並不取決於標準。
廣州中醫藥大學金沙洲醫院減重及糖尿病外科主任戴曉江告訴本刊，一般情況，他都會堅持減重手術指南。但他也經常受到煎熬，尤其是遇到模特、空姐、演員等職業的患者，他們的體重數值會直接影響到工作。有過一個網紅主播告訴他，她老闆跟她說，如果她再不瘦就換人了。
他也遇到過很多患有心理疾病的患者，比如暴食症、抑鬱症、焦慮症等，絕大部分都是年輕女性，摳吐也是常態。每一次，他都試圖勸退，但他也表示，她們的問題“並不是單純心理身份的問題，她的體重如果解決不了，看什麽醫生都沒有用。”
“2016年，當時美國哈佛大學的一個教授來廣州開學術會，我就問過這樣的問題，我說其實我們碰到很多困擾，這些女性該怎麽辦？他給我一個說法是他說我個人的意見是我不支持，但是如果真要做，我們就選擇最簡單的手術，做袖狀胃手術。”
“小體重我不支持也不反對”是本刊記者以患者的身份向上海某民營醫院谘詢時反覆聽見的話術，緊接著這句話的總是“但你一定要做的話，我們也做過類似體重，手術很安全很成熟”。由於記者體重剛過一百斤，接待谘詢的醫生還向記者推薦，袖狀胃的效果可能不佳，不如再加一個曠腸減肥雙保險。
能做什麽，要做什麽，這項四級手術的決定權都被醫院模棱兩可地引導後又交還給了患者。
於冰告訴本刊，她術前也曾谘詢過該醫院，其商業推廣現象嚴重，工作人員還主動跟她說手術價格能便宜。輾轉谘詢了4家醫院後，她選擇了湖南某三甲醫院，做了醫生推薦的“手術效果差不多，但是可逆的”胃折疊手術。胃折疊術是模擬腹腔鏡袖狀胃切除術，將胃大彎向胃腔內折疊縫合，從而減少胃體積。
但胃折疊手術並不在《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》推薦的減重代謝手術方式的選擇中。而《中國肥胖代謝外科數據庫：2020年度報告》顯示，研究員整理了來自全國肥胖代謝外科醫生的125份有效問卷，有124位受訪者積極推薦腹腔鏡袖狀胃切除術，只有2位受訪者在備注欄表示積極推薦胃折疊術。
胃折疊手術推出於2010年前後，最早被認為是取代袖狀胃切除的手術方式。當時的醫學界認為，由於不需要切割胃部，可以規避袖狀胃切除術後傷口愈合不好的併發症。據《腹腔鏡胃折疊術：一種高手術修複率的新興手術》（Laparoscopic Gastric Plication: An Emerging Bariatric Procedure with High Surgical Revision Rate），美國研究員追蹤了2011年到2013年間56名胃折疊術患者術後兩年的情況，併發症發生率為32.4%，有30名患者需要做修正手術，其中12名患者對減重效果不滿意選擇二次手術，18名患者胃垂脫，即胃黏膜向外移動，向上進入食道或向下進入十二指腸。
高手術相關併發症和高手術修複率讓胃折疊手術逐漸退出主流的視野。據《中國新聞周刊》報導，胃折疊雖然改變了胃的容量，但是胃酸分泌並未減少，反流反而會更加嚴重，因此胃折疊手術已被業內主流淘汰。
數字的執念
已經術後三年了，幾乎每次在外面吃飯，齊妙都會吃一半就想吐。她說：“畢竟胃就那麽大，忍不住吃多了，感覺食物堆在胸口，搞得呼吸都困難，只能去吐。”她的醫生讓她少食多餐，一頓別吃那麽多。可她一遇到喜歡的食物，還是會忍不住嘴饞吃多。吐了將近一周的蘇提，複診時，醫生告訴她這是因為她嚼吐，給了大腦和胃部錯誤的指令。人在咀嚼的時候，胃會分泌胃酸，所以引起了“反流”。
蘇提慢慢開始嘗試著學習克制對食物欲望。喝不完的果汁會選擇扔掉，而不是強行塞進嘴裡。
最近她不再吐了，體重暫時穩定在100斤左右，也開始喝粥吃肉。出差回家後，她給自己買了個和胃容量一樣大的小碗，直徑看上去就只有正常的湯匙大小。她的理想體重是95斤，“（比起體型的話，還是）數字更重要。我現在覺得我也有很多肉，如果我能瘦到95的話，肉應該沒有這麽多。”
齊妙最大的改變還是和食物的關係，“做手術以前，覺得食物少一頓不行。現在不吃也無所謂吧，反正也不會餓。”只是她還是不能戒掉可樂，就算喝可樂燒心也要喝。感覺不到餓和熬夜上網課的作息，是在家雲留學的齊妙始終無法規律飲食的主要原因。
前段時間體檢，齊妙的身體機能正常了，為此動刀的病也好了。但是暴瘦之後，她也同時面臨著肚子上和大臂上的肥胖紋，營養不良導致的掉發，日常低血糖，臉色差，以及需要長期服用的胃藥。身材焦慮也並未遠離，最近她正在考慮做面部和腰腹的吸脂手術。談到理想身材，她說：“我想再瘦個20斤吧。”
於冰兩個多月瘦了17斤，她仍覺得不理想。她卡在96斤的平台期有段時間了，距離目標體重82斤，還要減掉14斤。平常每頓飯吃五六口就飽，吃猛了也吐，可體重就是不動。她對瘦的執念，在背上的肉，在希望再小一個杯罩的胸部，在八十幾斤也看不到的鎖骨，也和其他患者一樣，在體重秤的數字上。
據《大中華減重與代謝手術數據庫2020年度報告》，當年有效病例3693例，其中，女性病人2975例，佔總數的80.6%。與2019年年度報告相比較，2020年度的報告有效病例增加了1434例，其中女性病人增加了1320例。
五月底接受採訪那天，蘇提去上海看的是一個以“身材焦慮”為主題的藝術展。但她看的時間不長，在所有展品前繞了一圈，就直接走了出去，原因是覺得“這個展沒什麽太大的意思，基本沒有留給觀眾可以互動的地方，就是一些科普性的東西。”
蘇提有點失望，她看起來高度順從主流的身材評價體系。但作為策展人，她也強烈地希望找到一種形式，能把自己的抑鬱情緒全部攤開，把她人生因為容貌，因為身材，因為家庭，因為疾病陷入的至暗時刻，全部展現給世人。
（文中蘇提、於冰、齊妙為化名。）
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