為了規範宮頸癌的診治，國家衛健委發布了《宮頸癌診療規範（2018年版）》。本指南適用於宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，佔所有宮頸癌的90%以上。
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宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位，位於乳腺癌之後。我國每年約有新發病例13萬，佔世界宮頸癌新發病例總數的28%。患病的高峰年齡為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發病年齡呈年輕化趨勢。
為了規範宮頸癌的診治，國家衛健委發布了《宮頸癌診療規範（2018年版）》。本指南適用於宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，佔所有宮頸癌的90%以上。部分特殊病理類型，如小細胞癌、透明細胞癌、肉瘤等發病率低，目前國際國內尚未達成共識，故本指南不適合用於這些少見病理類型的宮頸癌。我們將指南內容進行了整理，供大家參考。
病因學
持續的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。
與宮頸癌相關的其他高危因素有：
①不良性行為：過早開始性生活，多個性伴侶或丈夫有多個性伴侶；
②月經及分娩因素：經期衛生不良，經期延長，早婚，早育，多產等；
③性傳播疾病導致的炎症對宮頸的長期刺激；
④吸煙：攝入尼古丁降低機體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導致宮頸癌特別是鱗癌的風險增加；⑤長期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風險增加兩倍；
⑥免疫缺陷與抑製：HIV感染導致免疫缺陷和器官移植術後長期服用免疫抑製藥物導致宮頸癌的發生率升高；
⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯繫不能排除。其他因素如社會經濟條件較差、衛生習慣不良、營養狀況不良等也可能增加宮頸癌的發生率。
臨床表現
癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規則陰道出血或絕經後陰道出血。晚期患者可以出現陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發熱、少尿或消耗惡液質等臨床表現。
輔助檢查
宮頸/陰道細胞學塗片檢查及HPV檢測
宮頸上皮內瘤變（CIN）和宮頸癌的診斷均應有活體組織學檢查證實。
陰道鏡檢查，適用於宮頸細胞學異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。
臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應對其進行相應腔鏡檢查。沒有條件的部門應轉上級醫院診治。
對腫瘤轉移、侵犯範圍和程度的了解可以通過影像學檢查實現。
宮頸癌的診斷標準
1. 臨床診斷：
主要依據以下癥狀、體征、實驗室和影像學檢查：
①早期可無癥狀和體征，也可出現陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。
②晚期可出現陰道大量出血，可導致貧血；腫瘤合併感染可出現發熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質情況。
③腫瘤侵犯膀胱可出現血尿，侵犯直腸可出現血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現瘺。
④實驗室檢查，腫瘤標誌物SCC等異常增高。
⑤影像學檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜後淋巴結轉移等。
2. 病理診斷：
陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標準。
宮頸癌的治療
宮頸癌的分期與治療方式的選擇
1.宮頸鏡下浸潤癌（微小浸潤癌）
即ⅠA期，由於ⅠA期腫瘤的判定依據顯微鏡下測量，咬取活檢標本不能包含全部病變，無法進行病變範圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢，準確地診斷ⅠA期宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細緻的病理檢查。
ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術（Ｉ型子宮切除術）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術，切緣陰性則定期隨訪。
2. 宮頸浸潤癌
（1）ⅠB1、ⅡA1期：採用手術或放療，預後均良好。手術方式為Ⅲ型根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。
（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術後個體化輔助治療；c同步放化療後輔助子宮切除術。
（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）。
（4）ⅣB期：以系統治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯合局部手術或個體化放療。
外科治療
手術治療主要應用於早期宮頸癌。手術包括子宮切除與淋巴結切除兩部分。
1974年提出的Piver 5型子宮切除手術分類系統至今仍廣泛應用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統（表1）。
Piver手術分型系統如下：
Ⅰ型：筋膜外子宮切除術。（適用於ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）
Ⅱ型：改良根治性子宮切除術，切除範圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用於ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）
Ⅲ型：根治性子宮切除術，切除範圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標準的宮頸癌根治手術，適用於ⅠB～ⅡA期患者）
Ⅳ型：擴大根治性子宮切除術。（適用於部分複發患者）
V型：盆腔臟器廓清術。（適用於部分ⅣA期及複發患者）
表1 Q-M宮頸癌根治性手術分型如下：
宮頸癌患者術後需根據複發危險因素選擇輔助治療，以降低複發率，改善預後，詳見放射治療原則部分。
放射治療
適用於各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了複發風險。
放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低併發症。
1. 體外照射
體外照射劑量參考點：多年來一般均以「B」點為宮頸癌體外照射量的計算點。
常規放療：即在模擬機或CT模擬機下定位下的放療。
靶區：一般應當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區如髂內、閉孔、髂外、髂總淋巴結。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時包括腹股溝區。採用四野箱式照射或等中心前後對穿照射。應用高能6～12MV X射線。
界限：上界：L5上緣水準；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設野最寬處的連線約通過股骨內1/3；外界：在真骨盆外1.5 ~2.0cm；前界：恥骨聯合前緣（據不同腫瘤而定）；後界：全部骶骨在照射野內（據不同腫瘤而定）。應用多葉光柵或不規則擋鉛屏蔽保護正常組織。
劑量：採用常規分割照射，1.8 ~2.0Gy/次，5次/周。
Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5 ~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。
三維適形放療及調強適形放療：以CT或MRI為基礎的計劃設計和適形遮擋技術是目前EBRT的標準治療方法。對於不能手術的宮頸癌患者，PET檢查有助於確定淋巴結轉移的範圍，也有助於術後患者是否還有殘留陽性淋巴結的診斷。
2. 近距離照射
將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內（如子宮腔、陰道等）為腔內照射。放射源直接放入腫瘤組織間進行照射為組織間照射，二者同屬於近距離照射。
腔內放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。採用宮腔管聯合陰道施源器的腔內治療方法最常用。根據患者及腫瘤的解剖特點選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯合使用。後裝腔內治療機根據其對「A」點放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中劑量率（3.33 ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。
3. 腔內照射與體外照射的組合
除極少數早期宮頸癌隻行腔內照射外，均需腔內及體外聯合照射，在宮頸癌的靶區內組成劑量分布較均勻的有效治療。總的放療時間限制在8周內完成。
化學治療
化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應於用放療時單葯或聯合化療進行放療增敏，即同步放化療。治療宮頸癌的有效葯有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環磷醯胺、吉西他濱、拓撲替康等。
1. 同步放化療
是指在放療的同時進行的化療，也稱為增敏化療。
順鉑：50～70mg/m22，放療第1、8、15、22、29和36天。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。
順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。
2. 新輔助化療
新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術前行2～3個療程的化療，目前，主要用於局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎的聯合方案，如PVB方案（順鉑+長春新鹼+博來黴素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博來黴素+異環磷醯胺+美司鈉）等。給葯途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。幾種方案療效相近。
3. 姑息化療
主要用於既不能手術也不能放療的複發或轉移的宮頸癌患者。2018年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用於複發或轉移癌的一線化療方案有：順鉑聯合紫杉醇、順鉑聯合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯合拓樸替康及貝伐單抗、順鉑聯合吉西他濱為一類推薦方案，卡鉑聯合紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯合拓撲替康、順鉑聯合吉西他濱、拓撲替康聯合紫杉醇也是備選方案。
附：子宮頸癌診斷與治療流程
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