孟強：房顫導致腦梗死患者的二級預防

房顫是導致高齡患者腦梗死發生的重要因素。由於房顫腦梗死易複發，且預後更差，房顫相關的栓塞性卒中比其他原因的卒中嚴重，因此二級預防非常重要。在2018年中國腦卒中大會上，雲南省第一人民醫院神經內科孟強教授帶來題為「房顫導致腦梗死患者二級預防」的精彩報告。

房顫患者卒中風險高

在各年齡人群中，房顫可使卒中風險增加5倍；栓塞導致卒中的風險是系統性栓塞風險的8倍。房顫導致卒中發病的主要機制是心內血栓的形成，對於非瓣膜性房顫患者而言，左心耳是最常見的血栓形成部位。

中國的一項心房顫動流行病學研究對13個省份的14個自然人群共29079名參與者進行了調查，結果發現，非房顫人群中的卒中發生率為2.28%，房顫患者則高達12.95%，兩者之間有顯著的統計學差異（P<0.001）。

房顫所致卒中風險評估

高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、心力衰竭、瓣膜病等均是房顫的危險因素。對80歲以上人群腦梗死患者的調查分析顯示，其中25%是房顫所致。瓣膜性房顫需與非瓣膜性房顫區分開來，前者是指合併風濕性瓣膜病，主要是指二尖瓣狹窄，或者有機械瓣或生物瓣置換，這類人群伴有房顫被稱之為瓣膜性房顫。有二尖瓣病變的房顫患者，卒中風險升高17倍。

因此，臨床實踐中有必要對房顫患者發生腦梗死的風險進行評估，常用的評估工具包括CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及ATRIA評分。其中，ATRIA評分可實現對一級預防和二級預防的分開計算，更準確。

有項研究對這幾個評分進行了比較，發現就一致性指數與凈改善指數，ATRIA評分好於CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分，對低風險的部分患者可篩選出來，對預測嚴重卒中患者更好。此外，對於一級預防中有卒中風險的房顫患者起始抗凝治療具有重要指導意義。

房顫腦梗死的二級預防

1. 華法林

從二十世紀五十年代就開始採用華法林抗凝治療用於預防房顫導致的腦梗死。一級預防中，Meta分析顯示華法林較安慰劑降低房顫卒中64%，抗血小板降低卒中風險22%。二級預防中，急性卒中後不接受華法林的患者27%發生複發，接受華法林的18%發生複發，而無房顫的患者17%發生複發。

2. NOAC vs 華法林

新型口服抗凝劑（NOAC利伐沙班，達比加群，阿呱沙班）已成為非瓣膜性心房顫動（NVAF）華法林抗凝藥物替代品。RE-LY研究、ROCKET-AF研究及ARISTOTLE研究共納入50578例患者，匯總分析顯示在非出血性卒中和全身性栓塞事件（SEE）的風險方面，NOAC和華法林相似，而NOAC的顱內出血風險（ICB）低於華法林。同時根據是否有卒中病史行亞組分析，發現新型口服抗凝葯可降低既往卒中患者複發風險。

新型口服抗凝藥物具有服用方便且無需調整劑量和頻繁監測INR值的優勢，可為非瓣膜性房顫患者帶來明確獲益且降低出血風險，故近年來得到各種指南的推薦。但是，需要強調，對於機械瓣患者（無論有無房顫）或與風濕性瓣膜病相關的房顫患者，華法林是目前唯一獲批的卒中預防措施。

3. 左心耳封堵

房顫患者由於心房纖顫血液在此淤滯容易形成血栓，而90%的血栓被證實形成在左心房的一個附屬結構-左心耳內。隨著封堵左心耳預防房顫卒中臨床試驗的大量發表，左心耳封堵術已經被廣泛接受作為在口服抗凝葯有禁忌症的房顫患者預防卒中的一種可選方案。

抗凝葯相關腦出血

需注意的是，顱內出血是當前長期抗凝治療中最令人擔憂的併發症，也是房顫患者抗凝藥物使用率低的重要原因。臨床實踐中，對房顫患者行長期抗凝治療前，我們可採用ATRIA評分、HAS-BLED評分等工具，評估患者的出血風險及綜合風險獲益，進而增加改善危險因素的意識和制定適應的抗凝措施。

HAS-BLED評分

? 評分為0分為低危人群，1-2分者屬於中危人群，評分≥3分時提示患者出血風險增高

? HAS-BLED評分用來確定出血風險，增加改善風險因素的意識（例如血壓、不穩定的INR和伴隨藥物）

? 不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證

? 當評分增高時，應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應的抗凝措施

但是，也有專家認為長期使用口服抗凝藥物導致的出血在部位、嚴重程度及結局方面存在較大的異質性，故出血評分（例如HAS-BLED或HEMORR2HAGES）的臨床幫助並不大。

醫生需要詳細了解既往出血病史、出血部位，並顧問相關專業，例如胃腸道、眼眶、關節腔內，以及其他非神經專科出血。低凝狀態、肝臟、腎臟或其他全身預示出血傾向，也需與相關學科探討。

指南推薦意見

中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南2014推薦：

?對伴有心房顫動（包括陣發性）的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦華法林口服抗凝治療，預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0-3.0（I級推薦，A級證據）。

? 新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿呱沙班以及依度沙班（I級推薦，A級證據）。

? 伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單葯治療（I級推薦，A級證據）。

中國腦出血診治指南（2014）推薦：

? 使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停用（I級推薦，B級證據）。

? 對口服抗凝藥物（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（I級推薦，C級證據）、新鮮凍乾血漿和PCC（II級推薦，B級證據）各有優勢，可根據條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿呱沙班、利伐沙班）相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。

? 不推薦rFVIIa單葯治療口服抗凝葯相關腦出血（IV級推薦，D級證據）。

急性腦梗死後何時開始抗凝治療

? 早期抗凝：出血轉化風險增加

? 晚期抗凝：腦栓塞風險增加

對使用抗栓藥物發生腦出血的患者，中國腦出血診治指南（2014）推薦重新恢復抗栓治療的時機需根據患者具體病情進行評估，權衡利弊後決定。對於房顫合併腦出血患者，其啟動抗凝治療的最佳時機為出血後約7-8周。需強調的是，上述患者發生出血轉化後，應在4-8周待患者情況穩定後對其進行重新評估。

房顫導致急性腦梗死後何時開始抗凝治療，研究顯示，二級預防最佳抗凝治療時間為卒中後4-14天。2016歐洲卒中學會房顫管理指南推薦：TIA患者在急性事件後當天就可以啟動抗凝治療；輕度卒中在3天后抗凝；中度卒中在6天后抗凝；重度卒中在12天后抗凝。中度和重度卒中進行抗凝治療前需進行CT或MRI檢查，對梗死灶是否轉化為出血灶進行評估。

總結

?房顫是導致高齡腦梗死發生的重要因素

? 房顫腦梗死易複發，死亡率高，二級預防非常重要

? 口服抗凝藥物治療是關鍵

? 華法林是常規治療，新型抗凝劑可為替代

? 急性腦梗死後，根據病情決定何時重啟抗凝治療

? 發生出血轉化後，4-8周後穩定後重新評估