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阿司匹林有多神?

說起阿司匹林,大家應該都不陌生。它的應用非常廣泛。

它有抗凝作用,是心肌梗死發病時的保命葯之一, 也可用於防止手術後深靜脈血栓的形成。 它有消炎鎮痛的作用,阿司匹林是非甾體抗炎葯(NSAID)的一種,能治療一些炎症如川崎病、心包膜炎、風濕熱等。【雖然現在有很多新一代的NSAID,已取代了很多阿司匹林在抗炎和止痛上的治療用途。】

阿司匹林的歷史

阿司匹林是一個古老的藥物, 它衍生於柳樹皮中發現的化學物質。早在2400多年前,柳樹皮就被用來治病。相傳,希波克拉底曾用它來治頭痛和發熱。

1763年,牛津大學的愛德華·斯通首次從柳樹皮中提煉出了阿司匹林的有效成分水楊酸。

1853年,化學家查爾斯·格哈特將水楊酸鈉以乙醯氯處理,首次合成出乙醯水楊酸,也就是現在的阿司匹林。

1897年,德國醫藥公司拜耳開始研究乙醯水楊酸的醫療用途,並在兩年後,以阿司匹林(Aspirin)為商品名,將此銷售至全球。

從此,阿司匹林躍升成為使用最廣泛的藥物之一。每年的消費量約40,000公噸。阿司匹林位列於世界衛生組織基本藥物標準清單之中,是基礎公衛體系必備藥物之一。

目前,拜耳公司在很多國家對於「阿司匹林」一名的專利權已經過期,或是已經賣給其他公司,所以阿司匹林極為便宜。由於阿司匹林不是處方類藥物,在美國的大小食品藥店,4美金左右就能在櫃檯上買一年(365粒)的小劑量阿司匹林(81毫克規格)。

老葯有新驚喜

阿司匹林可謂是「神葯」,因為它雖然很古老,但有一些特殊的屬性,近年來醫藥界對它的研究熱情絲毫不減,它也確實總是帶來驚喜。

比如,阿司匹林是一個根據劑量有不同功效的藥物:它在低劑量時(75毫克-100毫克)只有抗血小板(抗凝)和對心血管的保護作用,在中等劑量時就開始有鎮痛的效果(300毫克-1000毫克),在大劑量時則會出現消炎的作用(1000毫克以上)。

再來看看最近的一些研究成果:

阿司匹林能夠降低大腸息肉和大腸癌的發病率,甚至在元分析(meta analysis, 一種把所有文獻結論進行歸納整合的統計方法)中發現,能降低所有癌症的發病率和死亡率。每日即使是服用小劑量(75毫克)的阿司匹林,亦能達到此功效。

骨科手術後很容易產生深靜脈血栓,防止血栓的藥物有很多,從注射的抗凝藥物如依諾肝素,到口服的華法林,都有很強的抗凝作用。但近年來越來越多研究顯示,阿司匹林也許同樣有效,而且阿司匹林用起來又便宜又簡單。現在,很多把阿司匹林與其他抗凝葯相比的臨床研究, 正進行的如火如荼,臨床上術後抗凝的藥物也是五花八門,但阿司匹林被重新擺上檯面,作為一個可選的合理藥物。

我需要吃阿司匹林嗎?

2016年,美國預防工作組(USPSTF) 發布了一項推薦:「 在滿足以下條件的特定人群中, 推薦每日使用小劑量*阿司匹林,來降低心血管疾病和大腸癌的風險。」

* 小劑量:美國一般規格是81毫克,國內為100毫克

這個「以下條件」包含了很多內容:

年齡50-59歲

+

10% 以上的10年心血管疾病風險(這個是根據大型人口研究後得出的演算法,根據病人的年齡,血壓,吸煙史,及是否有糖尿病等多個指標算出一個概率)

+

沒有增加的出血風險

+

至少有10年的預期壽命

+

願意至少持續吃阿司匹林10年。

搞個推薦,為什麼那麼繁瑣呢?嚴謹的科學有時真讓人抓狂。

這個推薦,其實考慮進去了阿司匹林的風險【出血的危險】和相對功效【要長期吃,在有風險的人群中吃才有用】。

最終落實在臨床上, 還是一個詞:因人而異。

阿司匹林雖然「神」,但也不是百利無一害。是葯就有副作用。比如,阿司匹林最常見的副作用就是出血,特別是能引起胃潰瘍而導致消化道出血。這是不可忽視的大副作用。

就在一個月前,權威的新英格蘭醫學雜誌(NEJM)上發表了隨機雙盲臨床試驗(屬於臨床試驗中可信度比較高的一種),來測試阿司匹林對糖尿病人群中預防心血管疾病的功效。最後得出結論:阿司匹林雖然防止了糖尿病患者出現心血管疾病,但是也導致了一些主要的出血副作用。所以,功過相抵,自己看著辦吧!

冰球吐糟時間:

冰球一般不願意寫一些臨床研究的結果來直接科普。因為臨床研究文章數量龐大,品質參差不齊,需要有比較專業的知識儲備進行批判性閱讀,很多時候讀著讀著發現不是那麼回事,所以在有確切的證據出來前,把臨床試驗結果以科普形式廣而告之,冰球認為,是不太負責任的行為 - 除非裡面的微妙之處能夠點到。但大多數時候人們被標題和結論吸引,並不會仔細閱讀原文。

正因為近年來研究顯示,阿司匹林有很多神奇功效,但又有一些不可忽略的副作用,阿司匹林在美國有許多「off label use「 (標籤外的應用)。什麼是「 標籤外的應用"呢?簡單的說就是這個應用沒有經過美國食品藥品監管局(FDA)的批準,無法貼在藥品標籤上(label),但是由於醫學界普遍認可它在這個應用上的療效,所以醫生們在臨床行醫上會用到,不屬於濫用藥範疇。

阿司匹林標籤外的應用包括:骨關節炎、類風濕性關節炎的消炎,房顫病人的中風預防,無癥狀的勁動脈狹窄(有癥狀是,就需用強度更大的抗凝藥物), 預防大腸癌,心包膜炎,周邊動脈疾病,妊娠毒血症,真性紅細胞增多症,髖關節和膝蓋置換手術後的抗凝, 等等。

說了那麼多,希望大家不要真的認為阿司匹林是神葯。

總結一下:

阿司匹林是個很有用的葯,但具體應用時,要和醫生討論,結合個人情況進行風險和好處的評估。

葯不是越新或越貴、就越好,看阿司匹林,就是一個很好的證明。


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Reference:

K. Bibbins-Domingo, on behalf of the U.S. Preventive Services Task ForceAspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement

Ann Intern Med, 164 (2016), pp. 836-845

M.J. Thun, E.J. Jacobs, C. PatronoThe role of aspirin in cancer prevention. Nat Rev Clin Oncol, 9 (2012), pp. 259-267

Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. The ASCEND Study Collaborative Group. NEJM 2018 379:1529-1539.

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