小腿靜脈血栓——不應忽視的「小問題」

下肢深靜脈血栓是血管外科的急症，如不接受及時、規範的治療，最嚴重的併發症可能導致肺動脈栓塞，甚至導致患者猝死。詳細請點這裡，和點這裡。

急性血栓形成如果累及到大腿段甚至到腹股溝以上水準的深靜脈時，患者通常表現為整條腿明顯的腫脹和疼痛，癥狀明顯很容易引起患者警惕，並及時到醫院就診，如下圖，患者右下肢明顯腫脹。

孤立性小腿深靜脈血栓

在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段，臨床上稱為孤立性小腿深靜脈血栓。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛後靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。

部分患者可能有明顯的的小腿發硬、腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等癥狀，但有些患者只有小腿酸脹等輕微不適，容易延誤就診。

孤立性小腿深靜脈血栓的風險

相對於膝關節以上位置的深靜脈血栓，孤立的小腿深靜脈血栓，向近端進展和導致肺栓塞的風險要略低一些，危險性更小一些。但大約也有9%左右會蔓延到膝關節及以上水準的靜脈段，並有大約1.5%的概率會導致有癥狀的肺動脈栓塞。

簡單來說，小腿段的深靜脈血栓，最開始是個癥狀比較輕微、危險性比較小的疾病，但也有一定的比例會加重，加重後勢必給患者的健康和安全造成更大的影響，需要更複雜的治療。因此從患者本人的警惕意識，以及醫生對疾病的及時診斷與治療選擇，都不能掉以輕心。

抗凝還是不抗凝？

與近端深靜脈血栓的治療方式基本相同，針對小腿段深靜脈血栓主要也是採取標準劑量、足療程（通常為3個月）抗凝治療，目前可以選擇皮下注射低分子肝素抗凝，或口服抗凝葯治療。其他輔助治療包括促進靜脈迴流的口服用藥，以及穿戴彈力襪緩解急性期腿部腫脹不適的癥狀等。

抗凝葯是一種防止血栓形成的特殊藥物，它的主要風險是身體其他部位的出血。所以對於小腿深靜脈血栓，這種初始癥狀比較輕微、風險比較小的情況，要不要給予抗凝治療，目前在醫生之間也有一些不同的觀點。但基本取得共識，臨床研究中也得出一定證據的意見是，如果患者存在血栓進展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些危險因素包括：抽血化驗指標中的D二聚體明顯升高，超聲可見小腿多條靜脈形成血栓，患者病史裡沒有促發靜脈血栓的可逆危險因素（比如近期的外科手術、下肢製動等情況），以往有深靜脈血栓病史，以及正在住院的患者。

而對於不存在上述危險因素的患者，可以暫不予抗凝治療，採取嚴密觀察至少兩周的保守治療方式。支持這一選擇的最新證據，是去年11月剛在柳葉刀血液病學子刊發表的一項多中心隨機對照臨床研究，CACTUS研究（Compression versus Anticoagulant treatment andcompression in symptomatic Calf Thrombosis diagnosed by UltraSound）。這項研究共有加拿大、法國和瑞士的23個中心參與。入組了252名低風險患者是低風險的孤立小腿靜脈血栓患者，隨機分配給予那曲肝素皮下注射抗凝或生理鹽水皮下注射。研究結果提示，對於低風險的孤立小腿靜脈血栓，抗凝治療在預防血栓進展和肺栓塞的發生率上，並不優於安慰劑，並且會帶來顯著的出血風險，這與指南的意見是一致的。這與去年發布的第10版ACCP指南中的相關建議也是一致的——對於考慮血栓進展風險比較低的小腿DVT，可以採取超聲隨訪，一般是建議觀察兩周；對於血栓進展風險高的小腿DVT，就推薦抗凝。如果超聲隨訪發現血栓進展，再開始抗凝治療，未進展不抗凝。

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