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中國微創外科雜誌:西方國家不做保膽取石並非事實

患者:醫生,我要保膽!

醫生:膽囊得了結石,就只能切!你見過哪個西方國家在做保膽取石?

患者:……

很多膽囊結石患者都不想被輕易切除膽囊,但一些尚未開展保膽手術醫院的醫生們,常常勸阻患者:患結石的膽囊不能保,只能切!當有患者表示懷疑時,醫生們經常用這句:「你見過哪個西方國家在做保膽取石手術?」就幾乎能讓患者們會啞口無言,最後無奈又被迫的接受膽囊切除。


事實真是如此嗎?中國科技核心期刊、《中國微創外科雜誌》8月刊就發表了由南京醫科大學附屬明基醫院肝膽胰外科郭紹紅教授著寫的文章《外國人保膽取石臨床研究的歷史與現狀》,對「西方國家不做保膽取石」的說法進行了駁斥。

郭紹紅教授在Pubmed(著名醫學資料庫,美國國家醫學圖書館國家生物技術資訊中心所屬)、Science Online(科學在線,《科學》雜誌資料庫)、ScienceDirect(全球著名的荷蘭學術期刊出版商Elsevier所屬)、Springer Link(全球最大的在線科學、技術和醫學領域學術資源平台)、Wiley-Blackwell(全球知名綜合學科資料庫)等幾大國外重要英文醫學資料庫進行了搜索查詢,並對相關文獻進行了仔細分析,郭教授發現:340年來,西方外科醫師始終在研究取出結石而又保留膽囊的方法!


讓我們來看看西方發達國家的外科醫生們的保膽歷程吧!

20世紀70年代以前:

1676年,Joenisius做了第1例有記載的經腹壁膽瘺竇道取出膽囊結石。(最早的保膽取石)

1867年7月15日, John S.Bobbs(美國)應用氯仿麻醉為一位30歲女性患者行急性膽囊炎膽囊造口術。

1878年4月18日,Sims(美國)做了第1例擇期開腹膽囊造口取石術(cholecystolithotomy,CLT)。

1882年7月15日 ,Langenbuch(德國,27歲)成功完成世界上第1例開腹膽囊切除術(OC)。

1886年,Justus Ohage完成美國第1例 OC。至1897年有100例報導,死亡率達20%。之後的30年,每次外科學術會議都在爭論是膽囊切除還是膽囊造口取石術。

1880—1910年 CLT與 OC的數量基本持平。然而1911年 Mayo162發表了一篇裡程碑式的文章「Innocentgallstones:a myth(膽石無罪:是個神話)」,這篇文章促使外科醫師更多地採用OC治療有癥狀和無癥狀的膽囊結石,OC成為治療膽囊結石的「金標準」。

當時的OC,很多都是家庭醫師在實施,出血與膽管損傷很多,讓人感到OC是既不簡單也不安全的手術,因此,當時仍有不少醫師在開展CLT。但20世紀60—70年代 CLT術後長期隨訪結石的複發率高達83%,隨著各種技術的發展,OC安全性逐漸提高,使OC逐漸成為有癥狀膽石的主要治療方法。

20世紀80年代以後:

20世紀80年代OC(膽囊切除)膽管的損傷率已經下降到 0. 1%—0.2%,但是隨著OC手術的積累和隨訪時間的延長,人們逐漸發現OC仍有較高的併發症率和死亡率,而且不少患者術後幾個月甚至幾年後仍有癥狀,膽囊切除還可能與結腸癌發生有關。為避免切除膽囊保,保留膽囊功能,也為了避免切膽手術嚴重的併發症,西方醫學家創立了多種新的保留膽囊的治療方法。

新的治療方法包括非侵入性的溶石、碎石療法和侵入式的經皮膽囊造口、經皮經肝膽囊造口取石術、穿刺膽囊灌注溶石藥物溶石術、小切口膽囊造口取石術以及2 種方法的結合。

溶石、碎石治療:

1972年,Danziger等和 Thistle等發明口服鵝去氧膽酸溶石的方法。

1986年,出現ESWL(體外衝擊波)治療膽石。

1985年,出現了經皮穿刺膽囊注射甲基叔丁醚快速溶解膽囊結石的治療方法。

傳統保膽取石術:

1988—1997年,出現經皮膽囊造口取石術(percutaneouscholecystolithotomy,PCCL)及經皮經肝膽囊造口取石術( percutane-ous-hepatic cholecystolithotomy,PCHCL)。

1994年 McDermott等報導32例有癥狀膽囊結石行PCCL(經皮膽囊造口取石術);

1994年,Doald等利用介入技術清除膽囊結石,前瞻性研究100例有癥狀膽結石行PCCL;

1995年,Pereira等報導對要求保留有功能膽囊的24例實施 PCCL;

2000年,日本Maetam等報導72例急性膽囊炎 PCCL 的長期隨訪;

2013年,Samjay等報導一項高危患者經皮膽囊造口取石的多中心臨床研究結果;

2013年,Anderson等報導急性膽囊炎經皮膽囊造口取石與膽囊切除的臨床效果比較。

小切口保膽取石術:

1987年,Gibney等報導36例老年高危患者超聲引導下小切口膽囊造口取石術;

1990年,英國 Majeed等採用腹壁2.5cm小切口,用標準的泌尿科器械,直視下進入膽囊碎石取石。

1990年,Hamilton等報導24例體質很差的老年人局部麻醉下小切口膽囊造口取石術;

1991年,Lehy等報導對26例老年危重患者行小切口膽囊造口取石術。

腹腔鏡膽囊切除:

1985年9月12日,Muhe(西德)做了第1例腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy LC);

1987年,Philip Mouret(法國)報導 LC。LC因創傷微小,恢復快,適應證廣泛,被迅速推向全世界。但術後出現很多遠期併發症,如十二指腸胃返流、胃食管返流、食管炎、腹瀉,胃腸道傳輸時間縮短、膽總管擴張、Odds括約肌功能障礙導致的 LC術後綜合征等。

腹腔鏡保保膽取石、取息肉術:

1979年,德國醫師EFrimberge世界上最早報導腹腔鏡下膽囊切開取石(取息肉laparoscopic cholecystotomy,LCT);1989年,他自己研製出全套腹腔鏡膽囊造口器械行LCT;1992報導 LCT34例。

1989年,Perissat等報導17例腹腔鏡保膽取石術;

1991 年,德國 Mentges 等對 Frimberger 的兩孔腹腔鏡保膽取石的方法進行改良,創立了單孔腹腔鏡保膽取石術;

1992年,新加坡Ooi等報導腹腔鏡保膽取石術;

1997年 Ure等報導1例小兒LCT,隨訪4年無複發。2001年Ure等報導9例小兒5孔 LCT(1993—1999年),平均9歲,使用膽道鏡取石,可吸收線縫合膽囊切口,隨訪20個月,結石無複發,膽囊收縮功能正常。

1997年,愛爾蘭De CGuwi等報導10例LCT(1974—1999 年);

1999年,Frimerge報導66例腹腔鏡保膽取石術;

2009 年,西班牙 Roques 等報導2003—2009年16例小兒LCT;

2014年,Castano等報導LCT後膽囊功能的改變。隨訪24年(1989—2013年)10例小兒LCT術後膽囊功能變化,認為小兒取石術後結石的複發率低,膽囊收縮功能很好,LCT是治療小兒膽囊結石是一個良好選擇。

中國的保膽取石研究從1992年開始並逐漸增加,也有用英文在國外雜誌發表的論文。2010年北京大學王惠群教授等曾經對國內有關「保膽」的包括54篇臨床研究的89篇文獻進行總結,時間跨度1999—2009年,為今後更科學性地進行保膽取石的臨床研究指出了有益的建議。

總結:綜上所述,「西方國家沒有保膽取石術」的說法並不是事實。


事實是:取出膽石保留膽囊的方法出現在膽囊切除術出現之前,當膽囊切除術出現後,保留膽囊也一直是西方外科醫師的夢想和採用各種方法進行嘗試的課題。學術界從19世紀90年代開始到現在,對切除膽囊與保留膽囊優缺點的爭論就一直沒有停止。膽囊切除術出現前,取出結石保留膽囊是被迫的,當膽囊切除術出現後,保留膽囊是主動的。

20世紀20年代以前,保留膽囊的主要緣由更多的是考慮膽囊切除的手術風險。隨著手術技術的成熟、安全性的提高以及LC的出現,保留膽囊更多考慮的是保留膽囊的生理功能。

國內醫生為何會誤認為「西方國家都不採用保膽取石」?

中國的西醫是新中國成立前後才從西方傳入的,這個時期西方治療膽囊結石的方法已經經歷了開腹膽囊造口的階段,20世紀40—60年代開腹膽囊切除已經成為主流,20世紀70年後半段國內出現口服藥物溶石的臨床研究,但並未推廣應用。1991年後我國膽道外科很快銜接上了LC(膽囊切除)時代,這樣的歷史發展過程會使國內的醫生誤認為「西方國家都不採用保膽取石」。

目前,保膽與切膽的爭論仍然存在。

支持切膽的觀點認為:

溶石治療停止5年後結石的複發率可達50%,老年人遠期膽囊癌的發生率高達0.3%—2%,碎石、灌注溶石、經皮經肝膽囊造口取石術後都有膽石複發的問題。一些複發可能是結石的殘留、結石的碎片,一些是新的結石形成。結石的碎屑、顆粒、粘在或埋人黏膜內難以發現和清除,這些會成為結石複發的巢穴。手術可以有效治癒癥狀消除複發。

反對切膽的人認為:

LC的膽管損傷率比開放手術顯著增加,膽囊切除術後約40%的患者仍有癥狀。有些研究初步認為:膽囊切除後失去了膽囊儲存膽汁的功能,膽汁的代謝與動力學發生改變,膽汁流人十二指腸由與進食相關的間斷性變成了持續性,膽汁的成分也發生了改變,膽汁返流性胃炎可高達50%;膽囊切除術後胃食管返流也顯著增加。術後膽鹽池減小50%,會導致亞臨床的脂肪吸收不良及術後腹瀉;膽汁酸循環增加,在細菌的作用下,次級膽汁酸生成增加,與術後右半結腸癌的發生有關。

如果保留膽囊,這些與膽囊被切除有關的併發症就會避免。保膽手術唯一的併發症就是結石的複發和極其少見的被保留膽囊癌變的風險,這些方面需要做大量的研究工作。


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