膀胱癌的盆腔淋巴結清掃術終極教程

膀胱癌是常見的惡性腫瘤。據估計，2018 年美國共有 81000 例新發膀胱癌患者。根治性膀胱全切術是肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的標準治療方式。25% 的 MIBC 患者會出現盆腔淋巴結轉移。在根治性膀胱全切時同時行盆腔淋巴結清掃（PLND）不僅可以提供準確的分期，減少腫瘤負荷，還可以顯著地改善預後。臨床上有多種不同的盆腔淋巴結清掃範圍。

近期，澳大利亞的 Perera 教授等對膀胱癌的盆腔淋巴結引流及 PLND 在 MIBC 中的意義進行了一項綜述，結果發表在 2018 年 8 月的 Nature Review Urology 上。

PLND 的範圍

PLND 根據清掃範圍的不同，分為局限 PLND、標準 PLND、擴大 PLND 和超擴大 PLND。

局限性 PLND 指僅清掃雙側閉孔淋巴結。

標準 PLND 的範圍上至髂總動脈分叉處，下至腹股溝韌帶，外至生殖股神經，內至膀胱壁；具體包括遠端的髂總淋巴結，髂外淋巴結，閉孔淋巴結和下腹淋巴結。

擴大 PLND 的範圍上至主動脈分叉處，下至旋髂靜脈，外至生殖股神經，後至髂內血管。

而超擴大 PLND 是在擴大 PLND 的基礎上向上清掃至腸系膜下動脈根部。

圖 1. 不同的盆腔淋巴結清掃範圍

膀胱癌的淋巴結引流

許多研究都發現，膀胱癌即使位於單側，仍有 15%～39% 的風險出現雙側盆腔淋巴結轉移。雙側閉孔淋巴結是最常見的轉移部位，而腔靜脈旁淋巴結和主動脈腔靜脈間淋巴結是最罕見的轉移部位（2.9%）。雖然大多數的淋巴結轉移位於盆腔，但膀胱癌的淋巴結轉移範圍較廣泛。有研究甚至發現 41% 的淋巴結轉移位於標準 PLND 範圍以外。因此，更廣泛的淋巴結清掃範圍也許能帶來更多獲益。

圖 2. 肌層浸潤性膀胱癌的淋巴結轉移區域分布

盆腔淋巴結清掃的意義

已有多項研究證實盆腔淋巴結清掃可以帶來生存獲益。一項 SEER 資料庫的研究發現，相比未接受 PLND 的患者，接受 PLND 的患者 5 年總死亡率顯著降低（36% ：45%），5 年癌症特異性死亡率顯著降低（54% ：65%）。隨後的一項系統回顧通過對 7 項相關研究進行分析同樣發現，PLND 可以帶來顯著的生存獲益。

由於 PLND 顯著增加了手術時間，增加了術後淋巴漏、淋巴水腫和神經損傷後出現尿失禁的風險，一些人質疑 PLND 在淋巴結陰性患者中的意義。但研究同樣發現，即使對於淋巴結陰性的患者，PLND 仍可以帶來生存獲益。一項納入 1291 例淋巴結陰性患者的研究發現，與清掃淋巴結數目為 1～5 個的患者相比，清掃淋巴結數目＞16 個的患者死亡率更低。這也許是由於清掃微轉移的淋巴結也能帶來生存獲益。

總之，不管是否有淋巴結轉移，在根治性膀胱全切時行 PLND 均可以帶來顯著的生存獲益。其獲益遠超 PLND 相關的風險。

盆腔淋巴結清掃範圍該選哪種？

局限 PLND vs 擴大 PLND

一項納入 658 例患者的回顧性分析發現，26% 的擴大 PLND 患者術後發現淋巴結轉移，13% 的局限 PLND 患者術後發現淋巴結轉移。對於出現淋巴結轉移的患者，擴大 PLND 的 5 年無複發生存率更高（35% ：7%）。

標準 PLND vs 擴大 PLND

一項 meta 分析納入了 6 項比較標準 PLND 和擴大 PLND 效果的研究，結果發現，擴大 PLND 可以帶來更高的無複發生存率。在淋巴結陽性、淋巴結陰性和 T3-4 期的各亞組分析中，擴大 PLND 的生存獲益均有統計學意義。因此，現有證據表明，與標準 PLND 相比，擴大 PLND 可帶來顯著的生存獲益。

超擴大 PLND vs 擴大 PLND

理論上，超擴大 PLND 清掃範圍更廣，可以起到更好的局部腫瘤控制效果。但實際上，一些研究發現，超擴大 PLND 組與擴大 PLND 組的 5 年無複發生存率和總生存率均無顯著差異。即與擴大 PLND 相比，超擴大 PLND 並未帶來生存獲益。此外，超擴大 PLND 的手術時間更長，併發症發生率更高。

淋巴結清掃數目對預後的影響

有研究發現，清掃淋巴結數目＞16 個時，患者的死亡風險降低。另一項研究同樣發現，與清掃淋巴結數目為 1-5 個或 6-13 個的患者相比，清掃淋巴結數目＞14 個的患者總死亡率顯著降低。即對於淋巴結陰性的患者，清掃淋巴結數目越多，生存率越高。其原因可能在於 PLND 清除了尚未檢測到的微轉移病灶，從而降低腫瘤負荷，使免疫系統或化療可以針對更小數目的腫瘤細胞。

PLND 的其它預後價值

除了帶來生存獲益，PLND 還可以帶來其它預後資訊，例如腫瘤負荷，淋巴結密度和淋巴結包膜外浸潤等。

研究發現，陽性淋巴結的數目與總的腫瘤負荷密切相關。陽性淋巴結數目越多，患者的總生存率和無複發生存率越低。

淋巴結密度指所有清掃出的淋巴結中陽性淋巴結所佔的比例。傳統上認為，淋巴結密度＞20% 提示預後不佳。研究發現，當淋巴結密度＞20% 時，患者的 5 年總生存率僅為 8%。

淋巴結的包膜外浸潤同樣被認為是預後因子。一項 meta 分析發現，出現包膜外浸潤的患者無複發生存率和腫瘤特異性生存率均顯著降低。

擴大 PLND 的併發症

一些研究發現，與局限 PLND 或標準 PLND 相比，擴大 PLND 並未增加圍術期併發症發生率、淋巴水腫發生率和需要進一步乾預的併發症發生率。與局限 PLND 相比，擴大 PLND 平均增加 63 min 的手術時間。

指南推薦

NCCN 指南推薦，當施行根治性膀胱全切時，應同時行雙側 PLND，範圍至少包括髂總淋巴結、髂內淋巴結和閉孔淋巴結；如果可能的話，可以行範圍更廣的 PLND，包括主動脈旁淋巴結和腔靜脈旁淋巴結。EAU 指南相對保守，認為「擴大 PLND 也許治療效果更佳，但由於研究的偏倚，無法得出堅實的結論」。

參考文獻

Perera M, McGrath S, Sengupta S, et al. Pelvic lymph node dissection during radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. Nat Rev Urol. 2018 Aug 13.