美國心血管一級預防指南搶「鮮」版，非正式上線！丨ACC 2019

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5部指南一級預防都有啥？

來源丨醫學界心血管頻道

3月17日，當地時間14:00-15:30，2019年美國心臟病學學會/美國心臟協會（ACC/AHA）一級預防指南正式公布！

據大會副主席Pamela B. Morris教授介紹，新指南綜合了5部權威指南，即2013年心血管風險評估指南、2013年生活方式指南、2013年超重和肥胖指南、2017年高血壓指南、2018年膽固醇指南。

嗯……

5部指南？？？

綜合？？？

那麼，把5部指南一級預防的內容整理下，

不就……

所以，在官方版指南正式上線前，

咱們先來個「回顧搶先」版，

來看看這5部指南，

一級預防都有啥？

20-79歲無動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的成人，每4-6年對傳統ASCVD風險因素進行評估；40-79歲無ASCVD的成人，每4-6年對10年ASCVD風險進行評估（IIa，LOE B ）。

20-59歲無ASCVD、無高度短期風險的成人，可考慮根據傳統風險因素評估30年或終生風險因素（IIb，LOE C ）。

臨床上如何開展風險評估，該指南也給出了具體的實踐建議（見圖1）。簡而言之，對於20-79歲無ASCVD的成人，第一步是評估ASCVD的風險；若患者10年ASCVD風險＜7.5%，每4-6年再次評估；建議從40歲開始評估ASCVD的絕對風險。

圖1：風險評估實踐建議

該指南根據成人（18≤年齡＜80歲）生活方式管理降低心血管疾病提出了三個關鍵問題，分別是：

膳食模式和/或大量營養素補充對心血管危險因素有何影響？
飲食中鈉鉀的攝入量對心血管危險因素和預後有何影響？
體力活動對血壓和血脂水準有何影響？

基於這三個關鍵問題，該指南提出以下建議：

1.膳食結構強調攝入蔬菜、水果和全麥食品，還應包含低脂奶製品、家禽、魚類、豆類、非熱帶植物油和堅果；同時限制糖類、含糖飲料和紅色肉類的攝入量；降低飽和脂肪酸供能的百分比以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準，膳食結構飽和脂肪供能（卡路裡）的目標值為5%-6%；降低反式脂肪酸熱量（卡路裡）的百分比（I，A）。

2.對於血壓降低獲益人群，應限制鈉鹽的攝入（I，A）。每日鈉鹽攝入量不超過2.4 g；為更大幅度降低血壓水準，每日鈉鹽攝入量不超過1.5 g；即使未達到上述目標，每日鈉鹽攝入量即便是減少1 g也能降低血壓（IIa，B）。建議同時採用DASH飲食（停止高血壓的飲食）和限制鈉鹽兩種方法來改善血壓（I，A）。

（關於鉀攝入與心血管疾病之間的證據尚不充分，指南未提出相應建議。）

3.一般情況下，建議成人積極進行有氧體力活動，每周3-4次，每次持續40分鐘，甚至可開展中高強度的體力活動以降低LDL-C、非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）以及血壓水準（IIa，A）。

2013 AHA/ACC/TOS（肥胖學會）成人超重與肥胖管理指南：5大方面

這版指南沿用了體質指數（BMI）對超重/肥胖的定義和分級，在5個方面提出了相應建議。

1.BMI和腰圍：

（BMI >25.0-29.9 kg/m²²）人群BMI越大，心血管疾病風險、2型糖尿病發病率和全因死亡率越高（I，B）。這部分成人應該每年或經常測量身高和體重，計算BMI（I，C）；此外，有研究顯示腰圍越大，發生心腦血管疾病和代謝疾病的風險越高，因而指南建議超重/肥胖人群應每年或經常測量腰圍（IIa，B）。

2.減重獲益和目標值：

（HbA_1c）及發展為 2 型糖尿病的風險；減重更多，可降低血壓，改善LDL-C和HDL-C，減少藥物控制血壓、血脂、血糖的需求。且在一定範圍內，減重越多，獲益越大（I，A）。

3.飲食乾預策略：

限制食物熱量攝入，包括規定女性每日熱量攝入1200–1500 kcal、男性1500–1800 kcal；或每日減少攝入500/750 kcal熱量；或不規定熱量，但限制或排除某種特定食物以達到低熱量飲食的目的。

4.全面生活方式乾預：

包括飲食、體力活動以及行為治療，建議肥胖/超重患者進行持續≥6個月的生活方式乾預。值得注意的是，極低熱量飲食乾預（< 800 kcal/d）只能在有資質的醫療機構開展，且為了避免快速減重帶來的併發症，要求進行醫療監測。

5.手術治療：

極度肥胖（BMI≥40 kg/m²²），積極減肥乾預無效或減肥不足以達到健康目標時，減肥手術可能時一種合適的選擇，可轉診至有經驗的醫生諮詢和評估。

2017 ACC/AHA高血壓防治指南：變更高血壓定義

這版高血壓防治指南最大的變化就是重新定義了高血壓的診斷標準、分級和治療目標值。

基於收縮壓/舒張壓與心血管疾病（冠心病、充血性心力衰竭及腦卒中）關係的觀察性研究、生活方式改善以及降壓治療獲益的隨機對照研究，新版指南將高血壓的診斷標準下調至130/80 mmHg，並取消了之前高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）的概念（見表1）。

表1：AHA/ACC高血壓指南血壓分級

備註：若患者舒張壓和舒張壓對應其中兩個類別，選擇較高的血壓分類級別

該指南指出對於血壓升高的成年人，應篩查其他心血管疾病的危險因素，比如吸煙、糖尿病、血脂異常、超重、不健康飲食、精神壓力和睡眠呼吸暫停等。

值得注意的時，大多數高血壓患者存在無癥狀性靶器官損害，而高血壓患者一旦發生亞臨床型靶器官損害，其總體心血管風險將明顯增加，故應全面評估高血壓患者的靶器官損害狀況。左心室肥厚（LVH）是高血壓的繼發性表現，心電圖、心臟超聲、磁共振診斷的 LVH 為心血管疾病的獨立預測因子，逆轉 LVH 是此次指南唯一提出的可以預測心血管事件獲益的指標。

在非藥物治療方面，該指南建議超重/肥胖患者通過健康飲食、限鹽、富鉀食物來減體重；有計劃地增加運動量。其次，限制每天飲酒量，男性不超過2個標準的酒精量，女性不超過1個標準的酒精量。

沒有心血管疾病但10年ASCVD風險≥10%的患者，如果平均收縮壓≥130 mm Hg 或舒張壓 ≥80 mm Hg，推薦使用降壓藥物進行一級預防。

2018 AHA/ACC膽固醇管理指南：9條一級預防建議

新指南強調積極的生活方式乾預可以減少所有年齡段ASCVD的風險。40至75歲的成年人進行ASCVD一級預防時，應在開始他汀類藥物治療前進行醫生和患者間的溝通，討論風險和獲益。

為此，新指南對40-75歲且LDL-C在70-189 mg/dl（1.7-4.8 mmol/L）的成人ASCVD一級預防做出以下推薦：

1.中等風險的成人建議在討論風險後使用中等強度的他汀治療以降低ASCVD風險（I，A）。

2.中等風險患者，LDL-C水準降幅應≥30%；高風險患者建議降幅≥50%（I，A）。

3.40-75無糖尿病且LDL-C在70-189 mg/dl（1.7-4.8 mmol/L）的成人應評估10年ASCVD風險，分為低風險（ <5%）、臨界風險（5%-7.5%）、中等風險（7.5%-20%）和高風險（≥20%）（I，B-NR）。

4.臨床醫生應跟患者進行風險和獲益討論，綜合考慮風險因素、健康生活方式依從性、降低ASCVD風險帶來的潛在獲益、可能出現的副作用、藥物的相互作用、以及患者的個人偏好，制定個體化的治療方案（I，B-NR）。

5.中等風險的成人，風險增強因素有助於判斷是否開始他汀類藥物治療（IIa ，B-R）。

表2：風險增強因素

6.中等風險或選定的臨界風險的成人，如不確定是否使用他汀治療，可考慮測量冠脈鈣化積分（CAC）（IIa ，B-R）。

7.中等風險或選定的臨界風險的成人使用CAC決策是否使用他汀治療：

若CAC為0，且患者無吸煙史、糖尿病史以及ASCVD家族史，則可暫緩使用他汀；
若CAC處於1-99之間，尤其對於年齡≥55歲的患者，推薦使用他汀治療；
若CAC≥100或超過第75百分位，除非醫生-患者之間風險討論存在異議，推薦使用他汀治療。

8.中等風險的成人若LDL-C降低更多存在明顯獲益卻不耐受高強度他汀治療，增加非他汀類藥物是合理的（IIb ，B-R）。

9.處於臨界風險的成人，經過風險討論，存在風險增強因素時使用中等強度他汀治療是合理的（IIb ，B-R）。

圖2：ASCVD一級預防

上述只是5部指南的部分內容，而且每年ACC會議都會給我們帶來很多驚喜，今年指南又會出現哪些「出乎意料」、「防不勝防」的內容呢？

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更多精彩的學術彙報將在ACC會議陸續上線，如有在現場參會的讀者歡迎向《醫學界心血管頻道》投稿，來稿必復！投稿郵箱：[email protected]

ACC 2019，

《醫學界心血管頻道》

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參考文獻：

[1]2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.Journal of the American College of Cardiology.DOI:10.1016/j.jacc.2013.11.005.

[2]2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk.

[3]2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults .Journal of the American College of Cardiology.DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.004.

[4]2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention，Detection，Evaluation，and Management of High Blood Pressure in Adults.Hypertension. 2017;00:e000-e000.

[5]高淵，牟建軍.《2017 美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南》解讀.《中國醫刊》.2017 年第52卷第12期.doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2017.12.007

[6]2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol.

[7]Suh SY,Rha SW,Ahn TH,etc.Long-term safety and efficacy of Pitavastatin in patients with acute myocardial infarction (from the Livalo Acute Myocardial Infarction Study [LAMIS]).Am J Cardiol 2011 Dec;108(11):1530-5.

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