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北京大學第一醫院虞巍教授解讀:尿路上皮癌手術治療新進展

大家好,我是北京大學第一醫院泌尿外科的虞巍,上周我們回顧了2019年上半年三大國際會議(美國ASCO-GU、歐洲EAU、美國AUA大會)中尿路上皮癌免疫治療新進展,本期探界說將為大家介紹尿路上皮癌手術治療的最新研究進展:

1. 根治性膀胱切除術(RC)在轉移性疾病中的角色(N+ 和/或 M+)

歐洲EAU年會上「Specialty Session」環節中膀胱癌主題採用基於病例討論的形式,來自貝勒醫學院的Seth Lerner教授和來自圖賓根大學的Jens Bedke教授對RC在轉移性疾病中的角色進行辯論。

病例是60歲男性(詳見圖1-2),CT AP C-(外院排除結石):膀胱佔位性病變+膀胱憩室,右盆腔淋巴結病變,右腎盂積水(輕度);外院行TURBT:T2,高分級,>5cm,不完全切除;骨盆檢查-觸及腫塊,可移動;鱗狀細胞癌(經專家確診);PET/CT:可能的直腸侵入,雙側骨盆淋巴結病變最大2cm,腹膜後淋巴結病變 <5cm,無轉移。

圖1

圖2

Seth Lerner教授認為RC不是此病例的最佳初始治療選擇(詳見圖3-4),膀胱癌臨床預後不良預測因子很多,不同組織學類型的UBC患者接受RC治療後預後不一。RC可能不會帶來長久腫瘤控制。腫瘤轉移情況和疾病負擔均會影響患者預後情況。SWOG8710研究患者5年隨訪顯示:單獨接受RC治療的患者生存率低於RC聯合化療。與單純UC相比,混合組織型患者可能MVAC新輔助治療應答更好。

圖3

圖4

Jens Bedke教授則認為可以為此病例採取RC術(詳見圖5-6), RC術能夠避免局部問題(疼痛,腎盂積水,腎功能不足,肉眼血尿,直腸膀胱瘺),有綜述分析證明手術治療有效。既往發表文章顯示:新輔助治療並不適用於所有患者。回顧性研究顯示:對於鱗狀細胞癌患者,RC術前新輔助治療患者OS未達到統計學意義。因此,對於初級腫瘤和轉移性腫瘤組織,手術治療是合適的。

圖5

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2. 根治性膀胱切除術(RC):開放式 vs. 機器人輔助

機器人輔助手術在尿路上皮癌的臨床應用率逐漸提高,EAU年會上發表的一篇poster(詳見圖7),一項對2006-2018年間16家美國和歐洲機構的回顧性分析,入組2713例膀胱癌患者,經ORC(開放性RC)或RARC(機器人輔助RC)治療,對比RARC隨時間變化的使用趨勢及圍術期結局,結果顯示機器人輔助手術臨床應用率提高,降低患者術中失血量,縮短住院時間。

圖7

另外,與體外機器人輔助RC(eRARC)相比,體內機器人輔助RC(iRARC)理論上是一種完全腹腔鏡的有益的手術方法,一項比較體內機器人RC和開放式RC治療膀胱癌的RCT研究(iROC試驗)也在進行中,目前患者招募超過預期(預計招募320例),健康跟蹤數據的運用將有利於客觀收集數據比較(詳見圖8)。

圖8

3. 新輔助化療後是否立即行根治性膀胱切除術

傳統的RC意味著患者生活質量的急劇下降,經新輔助化療後,有相當一部分患者再行全膀胱根治術的病理分期可達到pT0。AUA大會中一項poster回顧性分析了臨床參數是否可以預測根治性膀胱切除術pT0的發生。共254例T2-4NxM0 MIBC患者,兩周期鉑類新輔助化療後行根治性膀胱切除術。多因素Logistic回歸分析顯示包括男性性別、行原位迴腸新膀胱重建術及CR(完全緩解)組是術後pT0的重要因素。但值得注意的是CR患者中仍有一半在術後有腫瘤殘留現象。所以選擇膀胱保留治療需要仔細而慎重。

圖9

圖10

EAU大會上,來自美國的S.Lerner教授和來自荷蘭的J.A.Witjes教授對新輔助化療後cT0期的患者能否不再進行根治性膀胱切除術進行辯論。Lerner教授指出(詳見圖9-10),SWOG8710研究中基於鉑類的新輔助化療可使超過38%的患者達到pT0;多項回顧性研究證據提示對新輔助化療敏感的患者可以給予觀察監測,即使進展大多數患者也能再通過根治性膀胱切除術實現挽救性治療;存在一個或多個DNA損傷修復基因突變的肌層浸潤性膀胱癌患者,如果經新輔助化療後達到完全緩解,那麼或許沒有必要再接受RC。WITJES教授認為(詳見圖11-12),研究提示新輔助化療後採取保守治療方案所致的死亡率增加了7%;由於化療方案選擇及分期局限性等因素,單純新輔助化療並不是萬全之策,後續根治性膀胱切除術仍然是當前的標準推薦。需進一步探索更好的預測複發的標誌物及更理想的影像學方法。

圖11

圖12

對於尿路上皮癌的手術治療,外科醫生有時候需要考慮的不僅僅是臨床指南,應該更多地思考治療對病人帶來的整體影響。更應該具備在手術方面的創新和技術。

-互動問答-

-嘉賓簡介-

2007年博士畢業於北京大學醫學部,2002年至今在北京大學第一醫院泌尿外科從事臨床工作。

  • 職稱:副主任醫師,副教授,碩士研究生導師

  • 中國中西醫結合學會泌尿外科專業委員會腫瘤學組委員

  • 中國醫療保健國際交流促進會腎臟移植分會青年委員會委員

  • 專長:泌尿系統腫瘤的微創及綜合治療

  • 主持2項國家及部級課題

  • 申請獲批楊森及阿斯利康的全球開放申請課題

  • 發表SCI論文十餘篇

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