為什麼有時擴瞳驗光後近視度數反而更高？

「今天有一位同行詢問，一8歲兒童在中心用做了快速擴瞳驗光為-0.75D，告知家長患兒是真性近視。家長不能接受，2天藥效消失後去眼鏡店再做驗光為PI——1.0，眼鏡店告知孩子無近視，可以不用配鏡，家長回來投訴了。為什麼會出現這種情況，如何回答？」

一般來說，正確使用睫狀肌麻痹劑後，會使調節完全麻痹，而藥效消失後，被消除的基本的生理性調節張力也會恢復，所以理論上睫狀肌麻痹驗光會比復光更「正」一些，即近視度數更低一些。但是臨床上的確會觀察到相反的情況。Why？

一、擴瞳後瞳孔直徑變化造成屈光變化

此外，隨著瞳孔的變大，角膜周邊的屈光成分也會參與屈光，造成睫狀肌麻痹後度數發生變化。比如：圖1中，角膜地形圖表現為周邊的角膜散光，而中央部分角膜散光不大。這一類患者小瞳下周邊有散光的角膜被瞳孔遮擋，不會對屈光成像影響，而當瞳孔擴大後，周邊的散光角膜就會參與屈光了，表現為睫狀肌麻痹後散光變大，等效球鏡度更「負」（圖2）。

圖1 角膜中央散光小，周邊散光大

圖2 周邊角膜散光大的患者，擴瞳後散光增加

同理，在角膜e值超高、圓錐角膜或不規則角膜的情況，角膜中央和周邊的屈光狀態差異很大也會出現同樣的情況（圖3）。

圖3 在角膜e值超高、圓錐角膜或不規則角膜的情況下，擴瞳後屈光變化大

臨床上做角膜塑形後的兒童就是最好的驗證，塑形後擴瞳後客觀驗光和小瞳主觀驗光可能就會出現比較大的差異。比較多見的情況是，擴瞳後電腦驗光度數、散光都很大，但主觀驗光發現需要的近視和散光都會比電腦驗光的結果變小。

類似的，晶狀體也會出現類似的情況。

所以，小瞳下，只有中軸的屈光系統參與成像，而散瞳後，中部、周邊的眼球屈光組織都會參與成像，二者的驗光度數也會不同，而這種差異與角膜地形圖、晶狀體周邊的形態甚至眼球的形態都有關係。可以通過角膜地形圖、像差分析等視覺品質檢測設備發現。

這時就會出現睫狀肌麻痹驗光的近視度數比常瞳還高的情況。

所以，小瞳和散瞳後眼球的屈光度數可能是不同的，而且隨眼球形態不同，角膜、晶體、玻璃體、後極部鞏膜周邊形態不同，二者的驗光結果差異會變大。

但上述眼球中央和周邊屈光差異比較大的情況比較少見。

二、操作錯誤

滴葯手法不對，滴葯直接對著角膜滴，而角膜非常敏感，容易造成刺激性的淚液分泌，把藥水 「沖走了」。被吸收的藥劑量很少，沒有達到足夠的劑量效應。

正確的做法應該是：囑患者頭稍向後仰，眼向上看，操作者一手持棉花棒將下眼瞼向下牽拉，充分暴露結膜囊，一手持眼藥瓶，將藥液滴入下穹窿部1滴（注意藥瓶口不要碰到患者睫毛，造成汙染），囑患者輕輕閉眼2-3min，並按壓眼角3-5min。

注意不要將眼藥水直接滴在角膜上，否則容易引起患者不適。每次滴一滴即可，滴多了反而容易刺激淚液分泌，藥物外溢。

臨床上，滴眼藥水的操作者常常是護士或者是醫療助理，可能會出現上述情況。

孩子未充分配合，不讓點葯，眼液未充分進入到結膜囊，藥效未發揮。

有的淚液分泌較多，或者孩子「被強製點葯」在哭泣的兒童，點葯後淚液稀釋了藥效。

點錯葯是非常低級的錯誤，但也會發生。我們也遇到過把氯黴素當做睫狀肌麻痹劑點眼的情況。

不同的睫狀肌麻痹劑的使用方法和檢查時機不同，應注意區分：

復方托吡卡胺滴眼液(如：美多麗-P) 滴眼，5分鐘1次，每次1滴，共4次; 每次滴眼後囑閉眼，末次滴眼30分鐘後檢查。

環噴托酯滴眼液(如：賽飛捷) 滴眼，5分鐘1次，每次1滴，2~3次; 每次滴眼後囑其閉眼，末次滴眼30分鐘後檢查。該葯刺激性強，可以在滴葯前先使用表面麻藥滴眼一次，5分鐘後再點賽飛捷。

1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠(如：迪善) 滴眼，每日3次，連用3天共9次後檢查。

不同睫狀肌麻痹劑的程度也不同，有研究發現使用托吡卡胺滴眼液後還可能殘餘2~3D的調節力。也就是說，如果使用的是托吡卡胺，孩子還有可能在檢影或做電腦驗光時「過矯」，即近視的度數變高。

個體對睫狀肌麻痹劑的起效時間也是有差異的。少數人對藥物不敏感，麻痹起效時間推後，而做驗光時其實還有較多殘餘調節，造成驗光結果更偏近視。（我個人就是這種情況，我點美多麗-P，每5min一次，連續點葯8次，從第一次點葯後1h瞳孔才開始擴大，調節才開始麻痹）

所以如果在不同的醫院，用不同的睫狀肌麻痹劑，驗光結果也會不同。比如在A醫院用的是托吡卡胺，驗光結果是-2.00D，而在B醫院用了賽飛傑，驗光結果是-1.50D。

三、家長對於驗光的理解與醫生的認識不同

家長關注的是視力是否是1.0，需要多少光度的鏡片才能矯正到1.0，要戴多少近視度數的眼鏡，這是從日常矯正的角度來考慮的。

而臨床上有睫狀肌麻痹驗光和常瞳驗光的區分。睫狀肌麻痹驗光反映的是眼球在非生理條件下（使用了藥物麻痹睫狀肌）的眼球屈光狀態，是作為兒童屈光狀態的參考指標，是兒童屈光發育的「基線」，而不是驗光配鏡的標準。而常瞳驗光下給配鏡處方才是以配鏡為目標的近視度數。而矯正視力目標不同，這個處方也是有差異的，比如：矯正到1.2需要-2.50D，而矯正到0.8只需要-2.00D，而家長並不會區分二者，只會認為孩子的近視是200度。

所以，應該向家長充分溝通，所謂的近視度數是在什麼樣條件（擴瞳/小瞳、矯正視力、足矯/欠矯？）下的度數。

此外，近視度數和視力是兩碼事，視力好不一定沒近視，而家長常把二者混為一談。應該與家長做好溝通。

四、小結

臨床上應該盡量排除人為操作因素，排除「低級錯誤」同時和家長充分溝通。

正常情況下，只要按規範流程做睫狀肌麻痹驗光，其近視度數還是會比小瞳驗光更「正」。