【檢驗臨床面對面】一例少見的非白血病性肥大細胞白血病

作者：杜永光，河南大學淮河醫院檢驗科

肥大細胞白血病（MCL）是系統性肥大細胞增多症（SM）的一種少見亞型。根據最新的 2016 年版 WHO 血液和淋巴組織腫瘤分類標準，該病的診斷需滿足: 系統性肥大細胞增多症的標準、骨髓活檢示不典型、不成熟的肥大細胞瀰漫性浸潤，常為緊壓性以及骨髓塗片中肥大細胞≥20%[1]。其細分為典型的MCL（外周血塗片中肥大細胞數佔白細胞總數的比例≥10%）和非白血病性肥大細胞白血病（＜10%），且常無皮膚病損[1]。現分享一例我科細胞室近期診斷的非白血病性肥大細胞白血病，共同學習。

簡要病史：

20餘天前無明顯誘因出現腹脹，表現為胃部脹滿感，反酸，進食後加重，半月前腹脹較前加重，食量明顯減少，伴有大汗，自行服用健胃消食片等藥物，癥狀不緩解，不伴排氣排便停止，無腹痛、腹瀉，無噁心、嘔吐，無發熱、寒顫；6天前偶然發現左側季肋部皮下瘀斑。5天前自行口服中藥，成分不詳。腹脹癥狀仍不緩解。為進一步診治，來院就診。既往高血壓病史20年，最高160/90mmHg，口服「結沙坦」，血壓控制可；室性早搏20年，冠心病、心臟擴大10餘年，心房顫動8年、心力衰竭2年，口服「華法林鈉片、倍他樂克、單硝酸異山梨酯片、阿托伐他丁、螺內酯、呋塞米各1片，qd」。查體：左側季肋部皮下瘀斑，大約5cm*5cm，心率128/分，節律不齊，第一心音強弱不等，左側坐骨結節壓痛，余未見明顯異常。

血常規：WBC6.84*10RBC3.8*10¹²⁹/L

生化：urea12.8mmol/L、crea152umol/L、ua463umol/L，心肌酶、肝功、血糖，電解質等未見明顯異常。

尿、大便常規：未見明顯異常。

凝血功能：PT120S（大於儀器所測最大值）、INR17.3、APTT176.1S、FIB404mg/dl、TT16.0S、D-二聚體199ng/ml、FDP1000ng/ml。

心臟彩超：左房擴大。

檢查結果主要問題為凝血功能異常、血小板減低。分析患者長期服用華法林，考慮藥物引起凝血異常可能性大，停用華法林、給予VK拮抗，後經積極對症治療，患者腹脹好轉，凝血功能逐漸恢復正常，但患者多次查血常規血小板波動在30-60*10⁹/L之間，凝血功能恢復後又出現反覆。多科會診後，不排除血液系統疾病。需完善骨穿、活檢及相關細胞學檢查明確診斷。

幾經波折，至此方向才逐漸明確，元兇也已漸漸浮出水面。當時筆者和細胞室老師看到病人骨穿塗片時也是很吃驚。畢竟該病太少見。血液病相關檢查所有結果如下：

骨髓塗片：

該病人骨髓未附帶血塗片，所以用其血常規血塗片，外周血分類：中性晚幼粒2%、桿狀核8%、分葉核74%、淋巴10%、單核5%、嗜鹼1%。

流式結果：

染色體結果：

36種融合基因結果：

58種突變基因結果：

骨髓活檢結果：

總結：

2016 年版 WHO 分型標準，系統性肥大細胞增生症的診斷需滿足一個主要標準和一個次要標準或至少滿足 3 個次要標準。

主要標準包括: 骨髓活檢和( 或) 其他真皮以外組織切片有多灶性密集的肥大細胞浸潤( 每個聚集點的肥大細胞≥15 個) 。

次要標準包括:

(1) 骨髓塗片肥大細胞中的不典型細胞( Ⅰ型和Ⅱ型) ＞25%，或內臟器官切片浸潤的肥大細胞＞25%為紡錘狀;

(2) 骨髓或其他真皮以外組織檢出 KIT 基因第816 位密碼子點突變;

(3) 骨髓、外周血或其他真皮以外組織的肥大細胞表達 CD25 和( 或) CD2;

(4) 血清類胰蛋白酶基線水準＞20 ng /mL ( 存在無關的髓系腫瘤時該參數無效)

細胞形態學：不典型肥大細胞Ⅰ型：胞質表面凸起（紡錘狀），卵形核，胞質少顆粒。不典型肥大細胞Ⅱ型：不成熟或成熟細胞，雙核或多核。

MCL臨床上除有白血病的一般表現如貧血、出血、感染髮熱、肝脾淋巴結腫大外 ,尚有較特異的表現: 由於肥大細胞顆粒內活性物質釋放 ,如組織胺、肝素 , TNF-α等。這些物質可引起一系列變態反應 ,如患者突然出現面部潮紅、頭痛、支氣管痙攣、呼吸困難、心悸甚至休克。高濃度的組織胺可使胃酸分泌增加 ,使消化性潰瘍發病率增高甚至出現穿孔[2]。本例患者臨床表現腹脹以及隨病程一直存在的凝血功能反覆、血小板減少的原因考慮還是與肥大細胞骨髓浸潤及顆粒活性物質如組織胺和肝素的釋放有關。儘管異常肥大細胞表達 CD2 和 CD25 是其一大特點，但該特點在肥大細胞白血病患者中並不具備普遍性[3]。本例患者流式也是CD2、CD25雙陰。該病人診斷為非白血病型肥大細胞白血病的依據為：1.病人骨髓活檢提示瀰漫性的肥大細胞浸潤，流式及免疫組化均提示該類細胞表達CD117，而且甲苯胺藍染色陽性。表明該類細胞為肥大細胞，骨髓塗片示該類細胞主要為Ⅰ型和Ⅱ型肥大細胞。這些證據滿足了系統性肥大細胞增多症診斷標準中的一個主要標準和第一條次要標準。2.骨髓塗片中肥大細胞比例達到51.5%，大於20%。滿足了MCL的診斷標準。3.外周血塗片中肥大細胞數佔白細胞總數的比例＜10%，且無皮膚病損。所以明確診斷為非白血病性MCL。後續病人雖積極對症治療，化療。但病人年齡偏大，且有較多的其他系統疾病，最終還是未能救治成功，患者從入院到去世僅一月余。

參考文獻

[1]Valent P，Akin C，Metcalfe DD． Mastocytosis: 2016 updated WHO classification and novel emerging treatment concepts［J］．Blood，2017，129( 11) : 1420-1427．

[2]朱文波,周岩,劉英華.非白血病性肥大細胞白血病1例報告並文獻複習[J].中國誤診學雜誌,2009,9(30):7524.

[3]和迎春,李正金,劉建婷,龍安雄.非白血病性肥大細胞白血病1例並文獻複習[J].臨床檢驗雜誌,2018,36(09):717-719.